В мире
Самое читаемое на сайте
Последние новости
Новости: 19.02.18Выбор и выгодный заказ могильной плиты 30.11.17 Когда необходим проект ПНООЛР? 11.09.17 Преимущества использования тепловентиляторов 14.08.17 Посредничество в получении кредита 17.06.17 Немного об автобусных турах 17.05.17 Как ухаживать за робот-пылесосом? 04.05.17 Печать рекламы на пакетах: достоинства 29.04.17 Профлист: особенности и достоинства 26.04.17 Запчасти редуктора по привлекательным ценам 17.04.17 Чистый воздух в собственном доме Календарь новостей
|
ВНИМАНИЕ!!!
УВАЖАЕМЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛИ!!!
Сайт поменял владельца и на нём грядут большие перемены.
Убедительная просьба не пользоваться покупкой рефератов через смс.
ДАННЫЙ СЕРВИС БОЛЬШЕ НЕ РАБОТАЕТ
Стоит вопрос об его удалении, дабы сделать рефераты бесплатными. Извините за неудобство и спасибо за понимание
Поиск реферата
Реферат, курсовая, контрольная, доклад на тему: Лечение кишечных заболеванийНекоторые вопросы антимикробной терапии кишечных инфекций SOME ASPECTS OF ANTIMICROBIAL THERAPY FOR INTESTINAL INFECTIONS Е.Н. Падейская Ye.N. Padeiskaya Особое внимание уделено препаратам группы фторхинолонов. Даны рекомендации
по использованию антибактериальных средств с учетом этиологии заболеваний. Prof Ye.N. Padeiskaya, Doctor of Medical Sciences, Moscow Инфекционные диареи различного генеза широко распространены в разных регионах мира, могут протекать в тяжелой форме с выраженной токсинемией, в развивающихся странах остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности [1 – 6]. Таблица 1. Возбудители и клинические формы кишечных инфекций К кишечным инфекциям бактериальной этиологии относятся холера, эшерихиоз, шигеллез, кампилобактериоз, геликобактериоз, иерсиниоз, сальмонеллы, брюшной тиф и паратифы, а также острые диареи, часто недиагностированные по этиологическому фактору. Причиной последних могут быть как возбудители перечисленных выше инфекций, так и некоторые другие условно-патогенные аэробные бактерии. Характер течения заболевания зависит от свойств штаммов, в первую очередь от их токсигенных и инвазивных свойств. Одна из тяжелых свойств эшерихиоза – геморрагический колит с синдромом гемолитической уремии – вызывается токсигенным штаммом кишечной палочки 0156:Н7 [5]. Серьезную проблему для ВИЧ-инфицированных представляют диареи, вызванные Возбудителем инфекции у человека может быть Cyclospora cayetanensis – энтеропатогенный микроорганизм, вызывающий иногда очень длительную (до 70 дней) диарею [7]. Особое место занимают пищевые токсикоинфекции, патогенез которых
определяют бактериальные экзотоксины с энтеротропными свойствами К пищевым токсикоинфекциям, с учетом источника заражения и пути
инфицирования, можно было бы отнести и заболевание, вызванное токсином Таблица 2. Группы антимикробных препаратов, применяющихся для этиотропной
терапии бактериальных кишечных инфекций Лечение кишечных инфекций является комплексным и включает
патогенетическую терапию (прежде всего – дезинтоксикацию, при обезвоживании Задачей настоящей работы является рассмотрение разных аспектов этиотропной терапии. Вместе с тем следует подчеркнуть, что патогенетическая и диетотерапия в сочетании с коррекцией микрофлоры должны рассматриваться как важнейшие компоненты лечения кишечных инфекций, а при легких формах заболевания могут быть эффективны и без применения антимикробных препаратов. С другой стороны, этиотропные средства являются важнейшим копонентом терапии при среднетяжелых и тяжелых (особенно генерализованных) формах инфекции, кроме того, они используются для лечения и профилактики бактерионосительства. Учитывая широкий профиль возбудителей (см. табл. 1), трудности быстрой
микробиологической диагностики острых диарей в большистве случаев на первом
этапе проводят эмпирическую терапию. В связи с этим, важно, чтобы
антимикробный препарат характеризовался широким антимикробным спектром,
включающим, по возможности, всех потенциальных возбудителей этих инфекций. – достигал высокой концентрации в содержимом кишечного тракта после перорального применения; – хорошо проникал в клетки фагоцитарной системы (микроорганизмы с внутриклеточной локализацией – одни из важнейших в этиологии рассматриваемых заболеваний); – оказывал минимальное отрицательное влияние на нормальную микрофлору кишечника; – не вызывал побочных реакций со стороны ЖКТ. Кроме того, важно, чтобы у энтеропатогенных бактерий как можно реже развивалась выраженная резистентность к данному препарату. При пищевых токсикоинфекциях основное значение имеет дезинтоксикационная патогенетическая терапия, и в большинстве случаев нет необходимости прибегать к применению этиотропных средств. Антибактериальные препараты для этиотропной терапии кишечных инфекций делятся на две группы (табл. 2): – средства, которые после приема внутрь обеспечивают антимикробный эффект практически только в содержимом кишечника и не оказывают общерезорбтивного действия (эти препараты часто объединяют под названием кишечные антисептики); – препараты, которые хорошо всасываются из тонкой кишки, оказывают системное действие, но одновременно достигают терапевтических концентраций в содержимом кишечника (в частности, в толстой кишке), которые могут поддерживаться выведением препарата с желчью или трансинтестинальной секрецией (например, ципрофлоксацин). При выборе препарата в первую очередь следует учитывать чувствительность возбудителя инфекции. Исходя из этого, а также с учетом частого использования эмпирической терапии, важно располагать региональными данными о чувствительности энтеропатогенов к химиотерапевтическим препаратам. Если не менее 80% штаммов чувствительны к препарату, он может использоваться для эмпирической терапии. Как видно из табл. 2, имеется большое число препаратов, которые при условии чувствительности к ним возбудителя инфекции могут достаточно успешно применяться при кишечных инфекциях. Высокие концентрации в ЖКТ препаратов первой группы являются существенной гарантией успеха. Следует иметь в виду, что эти препараты не могут быть эффективными в случае генерализации процесса, так как не обеспечивают терапевтических концентраций в крови и тканях внутренних органов. Достоинством производных 5-нитрофурана и 8-оксихинолина является то, что к ним практически никогда не развивается резистентность энтеропатогенов; к недостаткам препаратов можно отнести эффективность только при легких формах заболевания, недостаточно широкий спектр антимикробного действия, отсутствие эффекта при кампилобактериозе и геликобактериозе. Производные 8- оксихинолина заслуживают наибольшего внимания в комбинировнных препаратах. С появлением хлорамфеникола в 1948 г. принципиально изменились возможности терапии брюшного тифа, повысилась эффективность лечения и снизилась смертность. Альтернативой хлорамфениколу являются ампициллин, амоксициллин, препараты группы ко-тримоксазола. При чувствительности возбудителя эффективность лечения достигает 70%. Однако при использовании этих препаратов практически не снижается как число рецидивов, так и частота формирования бактерионосительства. Таблица 3. Эффективность ципрофлоксацина при лечении больных с различными
формами сальмонеллеза и бактерионосителей [1, 4, 10, 12, 14, 16, в
модификации] За последние 15 лет накоплен большой клинический опыт, свидетельствующий о высокой эффективности фторхинолонов при кишечных инфекциях бактериальной этиологии [1, 4, 10 – 18]. Фторхинолоны высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей
бактериальных кишечных инфекций, включая штаммы с множественной
устойчивостью к бета-лактамам (в частности к ампициллину), хлорамфениколу,
препаратам группы ко-тримоксазола. Несмотря на высокую биодоступность,
препараты при применении перорально обеспечивают достаточно высокие
концентрации в содержимом кишечника, колеблющиеся в пределах 100 – 2500
мг/кг и выше, что на несколько порядков превышает МИК и минимальную
бактериостатическую концетрацию фторхинолонов для энтеропатогенов. Таблица 5. Эффективность фторхинолонов при лечении больных холерой; курс
лечения – 3 дня [12, 17,21, 22, в модификации] При применении в терапевтических дозах и даже при длительных курсах
лечения (3 – 4 нед и более) фторхинолоны не оказывают подавляющего действия
на нормальную анаэробную микрофлору. В отдельных наблюдениях клиницисты
отмечали возможность подавления лакто- и бифидобактерий [10, 19]. Таблица 6. Этиотропные препараты для лечения амебной дизентерии и лямблиоза Фторхинолоны практически не различаются между собой по степени активности в отношении энтеропатогенов, однако имеются различия в особенностях фармакокинетики и разработанных лекарственных формах. Это определяет выбор препарата в зависимости от этиологии и патогенеза инфекции с учетом генерализации процесса. В настоящее время на фармацевтическом рынке России представлено пять препаратов группы фторхинолонов: три препарата (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин) выпускаются в двух лекарственных фомах – пероральной и инъекционной, два – ломефлоксацин и норфлоксацин – только в пероральной. При легких и среднетяжелых формах острых диарей, включая диарею
путешественников, возможно успешное применение любого из перечисленных выше
препаратов короткими курсами 3 – 5 дней в минимальных из рекомендуемых доз. Все фторхинолоны можно успешно применять перорально для лечения
дизентерии (среднетяжелые и тяжелые формы) и холеры, вызванных штаммами,
резистентными к традиционным препаратам (ко-тримоксазол и аналоги,
тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны) [1, 2, 4, 12, 14, 15, 17, 20 – При тяжелых генерализованных формах бактериальных кишечных инфекций
наиболее обосновано назначение ципрофлоксацина или офлоксацина, наиболее
активных фторхинолонов. По показаниям и при невозможности пероральной
терапии могут быть применены инъекционные формы ципрофлоксацина,
офлоксацина или нефлоксацина и затем возможна последовательная терапия с
переходом (при клиническом улучшении) на пероральный прием препаратов. Для лечения хронического сальмонеллезного бактерионосительства показаны в первую очередь ципрофлоксацин, затем офлоксацин. Хорошие результаты отмечены при применении ципрофлоксацина и нефлоксацина в комплексной терапии иерсиниозов [11, 13]. Курс лечения составляет обычно 5 – 7 (не более 10) дней [11]. Фторхинолоны эффективны при кампилобактериозах; терапия может оказаться менее успешной в связи с природной резистентностью ряда штаммов к препаратам или в связи с развитием устойчивости микроорганизмов в процессе лечения. Для окончательных выводом о степени терапевтического эффекта необходимо накопление клинического материала. В табл. 3 – 5 приведены данные, демонстрирующие эффективность некоторых
фторхинолонов при брюшном тифе, сальмонеллезах (включая сальмонеллезное
бактерионосительство) и холере. В сравнении с традиционными препаратами,
как правило, отмечаются более быстрое клиническое выздровление, более
высокий показатель элиминации возбудителя и более выраженное снижение
частоты рецидивов заболевания. Достаточно подробно обсуждаются вопросы
дозировок фторхинолонов и длительности курсов лечения. Так, в обзоре,
обобщающем 12 публикаций, показано, что применение офлоксацина в дозе 200
мг (реже 400 мг) 2 раза в сутки обеспечивает терапевтический эффект
практически у всех больных при инфекциях, вызванных сальмонеллами и
шигеллами. Длительность лечения составляла от 3 до 7 дней, при брюшном тифе В большом числе наблюдений показана высокая клиническая эффективность ципрофлоксацина при кишечных инфекциях, как при установленной этиологии заболевания, так и при диареях (в том числе диарее путешественников), когда отсутствует бактериологический диагноз. Основная доза препарата при дареях различного генеза и при шигеллезах составляет 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Прекращение выделения шигелл регистрируют уже на 2-е сутки лечения. Практикуют и одноразовое назначение ципрофлоксацина в дозе 750 мг или 1 г. При шигеллезе, вызванном S. dysenteriae I типа, был необходим 5- дневный курс, доза составила 500 мг 2 раз в сутки. Обсуждается вопрос и о целесообразности назначения фторхинолонов (в частности, ципрофлоксацина) при острых диареях, в том числе диарее путешественников; полагают, что назначение препаратов обосновано только в регионах, где выделяются лекарственно-устойчивые штаммы энтеропатогенов. Ципрофлоксацин высокоэффективен при различных формах сальмонеллезов. При брюшном тифе препарат назначается по 500 мг 2 раза , реже – по 750 мг 2 раза или 500 мг 3 раза в сутки. Длительность лечения в большинстве наблюдений составляет 10 – 14 дней; описаны курсы лечения до 3 – 4 нед и короткие – 3 дня [16]. В последнем случае эффективность была наиболее низкой (67%). Ципрофлоксацин занимает важное место в терапии брюшного тифа и паратифов, вызванных полирезистентными штаммами сальмонелл. Препарат является необходимым средством для лечения бактериемий, вызванных нетифозными видами сальмонелл, особенно на фоне иммунодефицитных состояний; это же касается и бактериемий, осложняющих тяжелые формы шигеллезных энтеритов. Следует отметить, что если этиологическим фактором являются
чувствительные к традиционным препаратам штаммы энтеробактерий, то
преимущества фторхинолонов не всегда очевидны. Для лечения 98 больных
среднетяжелой формой дизентерии в условиях стационара применяли производные Резистентность энтеропатогенов к фторхинолонам пока не приобрела
клинического значения, хотя резистентные штаммы некоторых возбудителей Тяжелые формы кишечных инфекций, в том числе шигеллез и брюшной тиф,
вызванные полирезистентными к другим антибактериальным препаратам штаммами
бактерий, рассматриваются в ряду возможных показаний для назначения
фторхинолонов детям, несмотря на возрастные ограничения к применению
препаратов этой группы. Имеется положительный опыт применения фторхинолонов Кишечные инфекции, вызванные вирусами (вирусные диареи), связаны обычно
с поражением верхних отделов ЖКТ и проявляются симптомами гастроэнтерита
или энтерита; могут сопровождаться катаральными явлениями со стороны
верхних дыхательных путей. Чаще всего заболевание вызывается ротавирусами,
однако причиной вирусных диарей могут быть парвовирусы, аденовирусы,
энтеровирусы, кальцивирусы, корнавирусы, астровирусы, цитомегавирусы [2]. К кишечным инфекциям, вызванным протозоа, относятся амебная дизентерия и лямблиоз. Для лечения кишечного амебиаза в первую очередь применяют антимикробные препараты, обеспечивающие гибель амеб в просвете и в стенке кишечника [27]. При осложнении процесса и инвазии возбудителя через стенку кишки в кровь развивается поражение внутренних органов, в первую очередь печени (амебные гепатиты, амебный абсцесс печени). В этом случае необходимы препараты системного действия. Химиотерапевтические средства, применяющиеся для лечения амебиаза в зависимости от клинической формы заболевания и локализации возбудителя, представлены в табл. 6. В этой же таблице представлены препараты, применяющиеся для лечения лямблиоза. Это большой набор препаратов, различных по химическому строению, степени активности, фармакокинетическим и токсикологическим характеристикам. Следует подчеркнуть, что наибольшее значение в терапии указанных инфекций имеют производные 5-нитроимидазола и 5-нитротиазола, которые активны как в отношении возбудителей (амебы, лямблии), локализующихся в кишечнике, так и при лечении внекишечных форм амебиоза [27]. Выбор препарата и схемы его назначения (дозы, длительность курса) в качестве монотерапии или в комбинации с другими антимикробными средствами должны рассматриваться в зависимости от нозологической формы заболевания с учетом сроков начала лечения, стадии болезни, тяжести процесса, возможности развития осложнений и формирования бактерионосительства. Кишечные инфекции могут осложнять то или иное инфекционное или неинфекционное заболевание, в связи с чем врач должен дополнительно учитывать совместимость назначаемых препаратов различных фармакологических групп. Литература: 1. Пихлер Э., Дирия Д., Сайберн Д. и др. // Применение ципрофлоксацина для лечения инфекции желудочно-кишечного тракта. – Антибиотики и химиотерапия, 1993, 38, 2–3, 15–17. 2. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. // Кишечные инфекции 3. Руководство по клинике, диагностике и лечению опасных инфекционных
болезней; ред. Покровский В.И., Иванов К.С. // Москва, “Медикас”, 1994, 4. Akalin HE. Quinolone in the treatment of acute bacterial diarrheal diseases. Drugs 1993;45(Suppl.3):114–8. 5. Ackers M, Mahron B, Leahy E, et al. An outbreak of Escherichia coli 6. Kuyper E, Snijders F, Wever DE, et al. Campylobacter other than 7. Carter R, Guido F, Jacquette G, et al. Outbreak of Cyclosporiasis
associated with drinking water. 36th Intern. Conf., Antimicrob. Agents 8. Cook K, Doyce T, Puhr N, et al. Increasing antimicrobial resistant 9. Лучшев В.И., Шахмарданов М.З., Исаев Н.П. и др. // Клиническое
течение шигеллеза Флекснера на современном этапе. – Инфектология. 10. Грачева Н.М., Аваков А.А., Пожалостина Л.В. и др. // Ципринол в
клинике инфекционных заболеваний. – Шаг вперед в антимикробной терапии, 11. Михайлова Л.М., Андриевская С.Г., Соколова Л.В. и др. // Оценка
эффективности лечения иерсиниозов препаратами группы фторированных
хинолонов. – Инфектология. Достижения и перспективы. Юбилейная нучн. конф., 12. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. // Фторхинолоны, Москва, Биоинформ, 13. Ющук Н.Д., Кузнецов В.Д., Кареткина Г.Н. и др. // Опыт применения
абактала (пефлоксацина) в лечении иерсиниозов. – Урология и нефрология, 14. DuPon HL. Quinolones in Salmonella typhi infection. Drugs 15. Halstensen A, Voltersvik P, Gossiilus G, et al. Double-blind comparison of ofloxacin for 3 days and placebo in acute bacterial enteritis. Drugs 1995;49(Suppl.2):454–6. 16. Nelwan RHH, Hendarwanto, Zulkarain I, et al. A comparative study of
short course of ciprofloxacin treatment in typhoid and paratyphoid fever. 17. Salam MA, KanWA, Begum M, et al. Antimicrobial treatment of cholera. 18. Todd PA, Faulds D. Ofloxacin. A reappraisal of its antimicrobial activity, pharmacology and therapeutic use. Drugs 1991;42:825–76. 19. Nord CE. Effect of Quinolone on the human intestinal microflora. 20. Петров В.А., Турьянов М.Х., Алюшин А.М. Лечение холеры (опыт работы в Дагестане). Инфектология. Достижения и перспективы. Юбилейная научн. конф., Санкт-Петербург, 1996, Тез. докл., 171–172. 21. Gutuzzo E, Seas C, Echevarria J, et a. Oral ciprofloxacin in the treatment of cholera. Drugs 1995;49(Suppl.2):451–3. 22. Kahn W.A., Dhar U., et al. Antimicrobial treatment of adults with
cholera due to Vibrio cholerae 0139 (synonym Bengal). Drugs 1995; 49 23. Иванов К.Н., Любимов Ф.С., Ставицкая Е.Л. Лечение современной дизентерии. – Инфектология. Достижения и перспективы. Юбилейная научн. конф., Санкт-Петербург, 1996. Тез. докл., 102–103. 24. Howard AJ, Joseph TD, Bloodwirth LLO, et al. The emergence of
ciprifloxacin resistance in Salmonella typhi murium. J Antimicrob Chemother 25. Милютина Л.Н., Белова Н.В., Вильман Л.М. др. // Этиотропная терапия
сальмонеллезов у детей на современном этапе. – IV Российский нац. конгр. 26. Hassan M. Muliple-resistant Salmonella typhi in children. Drugs 27. Овчинникова А.К., Кремнева В.Ф. // Фармакология антипротозойных средств, Москва, Университет Дружбы Народов, 1990, 163 с.
Рекомендуем
18.08.10 Оптимизация лечения больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией, микроальбуминурией
|
Поиск по сайту
Рекомендуем
Подписка на новости
Нас считают
Онлайн
Ваш IP: 3.80.38.5
Сейчас на сайте
![]() ![]() |