Бесплатные рефераты

Пятигорская Государственная фармацевтическая Академия

Объединение "Пятигорсккурорт"

Санаторий "Родник"

Р Е Ф Е Р А Т

Курортное лечение больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

ИСПОЛНИТЕЛЬ: Аспирант кафедры экстремальной медицины Гайдамака И.И.

г. Пятигорск - 1999 г.

1. В В Е ДЕ Н И Е

В общем комплексе профилактических и лечебных мер, направленных на укрепление здоровья человека, велика роль санаторно-курортного лечения, базирующегося на достижениях современной курортологии - медицинской научной дисциплины, изучающей целебные свойства природных физических факторов, характер их действия на организм человека, возможности их применения с лечебной и профилактической целью, разрабатывающей показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения и методы применения курортных факторов при различных заболеваниях.

Важным принципом санаторно-курортного лечения является его комплектность - использование разнообразных природных лечебных факторов в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, диетотерапией, лекарственными и другими лечебными средствами и методами, при этом характерна физиологичность лечебного воздействия природных физических факторов, связанных с тем, что в процессе эволюции организм человека постоянно испытывал их влияние.

Среди многочисленных нозологических форм выделяется группа заболеваний т.н. ревматологического профиля, в основе которых лежит преимущественное поражение соединительной ткани. Объединяются эти болезни не только общностью некоторых патогенетических звеньев развития и клинических проявлений, но и в определенной степени общностью применяемых терапевтических мероприятий. К сожалению, в настоящее время еще нет удовлетворяющей науку и практику классификации заболеваний ревматологического профиля, однако рациональность рассмотрения их в одной группе не подлежит сомнению.

Патологические изменения в опорно-двигательном аппарате могут быть как преимущественно воспитательного, так и дистрофического характера. Нередки изменения в периартикулярных и мягких тканях опорно-двигательного аппарата
(периартриты, миозиты, бурситы, тендовагиниты, лигаментиты, панникулиты).
Выделяется группа болезней типа системных (чаще врожденных) поражений соединительной ткани (артрогриппоз, остеохондродистрофия, арахнодактилия, гиперэластоз и т.д.). Относительно часты изменения в костной системе типа остеохондропатии (асептический субхондральный некроз). Своеобразна группа т.н. коллагеновых болезней, представляющая собой болезни с первичным прогрессирующим поражением соединительной ткани, и поэтому являющихся типичными представителями заболеваний ревматологического профиля (Кессель,
1976 г.).

Если к зтому добавить травмы, поражения опорно-двигательного аппарата
(прежде всего суставов) при других инфекционных, эндокринных, аллергических, обменных заболеваниях, при болезнях крови, кожных покровов, легких, пищеварительного тракта, неврологических нарушениях, то становится понятной трудность построения четкой классификации.

В настоящее время применяется "Рабочая классификация заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата"
(1971). Ниже приводятся главные разделы зтой классификации.

1. Основные формы заболеваний суставов и позвоночника
1. Воспалительные (артриты).
2. Дегенеративные (артрозы).
3. Особые формы.
II. Артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями.
III. Поражения суставов при открытой и закрытой травме

IV. Внутрисуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата

При проведении курортного лечения заболеваний ревматологического профиля следует прежде всего учитывать состояние измененной реактивности организма
(на почве иммунологических, нейрозндокринных, обменных и ферментативных нарушений). Такая дисреактивность предусматривает необходимость адекватного построения терапевтического комплекса: чем активнее или чем менее компенсирован патологический процесс, тем более щадящим должно быть воздействие. Появление выраженной бальнеологической реакции, тем более обострения патологического процесса в ходе курортной терапии, предусматривает отмену бальнеогрязевых и других физических процедур, принятия ряда мер, ликвидацию последствий неадекватной терапии.

Как и другие средства терапии, курортное лечение имеет свои показания и противопоказания, свои возможности и пределы. Для некоторых нозологических форм курортная терапия не показана, поскольку при одних заболеваниях она может способствовать малигнизации процесса (болезнь Педжета, болезнь Олье), при других - генерализации (туберкулез, гнойные процессы).

Курортное лечение рассматривается в настоящее время как этап в проведении систематических оздоровительных мероприятий. Следует подчеркнуть, что наилучший терапевтический эффект от санаторно-курортного лечения, как непосредственный, так и отдаленный, получают больные в ранней стадии заболевйния, при хроническом течении процесса, при условии проведения преемственного лечения (стационар - курорт - диспансер).

1. Климатолечение.

Основным условием успешности применения климатотерапии является изучение механизма лечебного и профилактического влияния климатических факторов.

При переезде на курорт организм попадает в непривычную для него климато- географическую среду. Чтобы сохранить относительное постоянство гомеостазиса, мобилизуются приспособительные неспецифические фазно протекающие реакции акклиматизационного характера, направленные на поддержание оптимальных условий для функционирования живой системы
(Новикова К.Н., 1978 г.)

Организм человека обладает возможностью в известных пределах приспосабливаться к действию тех или иных климатических условий, однако, способность к такому приспособлению у больных людей под влиянием патологических процессов может быть значительно ослаблена. Климатолечение позволяет значительно повысить приспособительные возможности организма человека, повысить его стойкость по отношению к действию внешней среды.

Цель климатолечения заключается в том, чтобы добиваться благоприятных физиологических реакций, направленных на нормализацию и стимулирование процессов жизнедеятельности организма.
В основе физиологических сдвигов, характеризующих повышение неспецифической резистентности организма, лежит нормализация функции нервной системы, обменных процессов и показателей реактивности (Поволоцкая Н.П., 1976).
Основным лечебным фактором при воздушных ваннах является дозированное охлаждение. Нами охлаждающее действие внешней среды оценено методом теплового баланса, что позволило в единых энергетических единицах (ккал/м2 час) комплексное влияние на тепловое состояние человека различных метеорологических факторов. Были разработаны три режима лечения воздушными ваннами: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий) основанный на учете исходного функционального состояния организма, фазы и стадии развития патологического процесса, ее вида, степени, морфо-функциональных расстройств, состояния тренированности и закаленности, интенсивности охлаждающего действия внешней среды и характера ответных реакций организма на это охлаждение (Поволоцкая Н.П. 1976).

При солнечных ваннах ведущим леченым фактором является биологическое воздействие солнечной ультрафиолетовой радиации -биодозы. В основе методики дозирования лежит учет интенсивности ультрафиолетовой естественной эритемной радиации и теплового баланса человека. Активность эритемной солнечной радиации зависит от интенсивности ультрафиолетовой радиации.
Выделено три режима биологической активности ультрафиолетовой солнечной ультрафиолетовой радиации - биодозы. В основе методики дозирования лежит учет интенсивности ультрафиолетовой естественной эритемной радиации и теплового баланса человека. Активность эритемной солнечной радиации зависит от интенсивности ультрафиолетовой радиации. Выделено три режима биологической активности ультрафиолетовой солнечной радиации: сильной (выше
240 мэр/м2), умеренной (100-240 мэр/м2) и слабой (80-163 мэр/м2).

Проведенные на большом числе наблюдателей исследования теплового баланса человека во время аэрогелиотерапии (К.Ф.Новикова, Н.П.Поволоцкая,
1972, 1973, 1974) позволили разработать климато-физиологическую классификацию тепловых состояний человека в различных климатических условиях внешней среды, в основе которой лежит учет плотности теплового потока между поверхностью тела больного и окружающей средой при климатолечении. Основными закономерностями аэрогелиотерапии являются:
1. Повторное систематическое применение постоянно нарастающих по силе и интенсивности нагрузок (охлаждения, ультрафиолетового солнечного облучения).
2. Непрерывность применения климатолечебных процедур для поддержания и сохранения уровня тренированности и закаленности.

3. Постепенность темпов нарастания раздражений. Недостаточные или избыточные нагрузки исключабт эффект положительного действия от климатолечения.

II. Лечебная Физическая культура на курорте

Лечебная физическая культура представляет собой лечебно-профилактический метод, предусматривающий применение средств физической культуры к больному человеку с целью более быстрого и полного восстановления здоровья и трудоспособности и предупреждения последствий патологического процесса. Она является важным и обязательным компонентом комплексной курортной терапии больных различными заболеваниями.

Лечебная физкультура - метод естественно-биологического содержания, в основе которого лежит всестороннее использование основной биологической функции живого организма - функции движения (организованной в форме физических упражнений). Она является методом неспецифической, активной, патогенетической, функциональной терапии, так как физические упражнения, совершенствуя корреляцию физиологических механизмов, в конечном итоге обуславливают повышение функциональной адаптации больного (Темкин И.Б.,
1976).

В условиях санаторно-курортного лечения находят применение следующие основные и вспомогательные формы лечебной физкультуры.

1. Утренняя гигиеническая гимнастика преследует цели общей тренировки организма, проводится групповым методом и дифференцируется по объему общей нагрузки.

Для наиболее тяжелых больных, а также для лиц пожилого возраста утренняя гигиеническая гимнастика должна проводится малогрупповым методом или индивидуально.

2. Лечебная гимнастика является основной формой лечебной физкультуры и проводится групповым (12-18 чел.), малогрупповым (4-8 чел.) и индивидуальным методами. Группы лечебной гимнастики должны формироваться строго по нозологическому принципу, а объединение больных разными заболеваниями в одной группе следует считать грубым организационно- методическим недочетом. Для каждого заболевания существуют частные методики лечебной гимнастики, внутри группы осуществляется индивидуальная дифференцировка общей и специальной нагрузки.

Близко по своим задачам к лечебной гимнастике примыкает лечебная гимнастика в воде, подводное вытяжение и механотерапия. В этих формах лечебной физкультуры особенно ярко представлено активное специальное воздействие.

3. Дозированные прогулки и теренкур представляют собой формы естественного сочетанного действия тренирующего и закаливающего факторов.

4. Самостоятельные занятия физическими упражнениями по заданию предусматривают многократное (3-5 и более раз в течение дня) повторение больными короткого комплекса специальных упражнений.

5. Спортивные упражнения и игры (лыжные прогулки, гребля, плавание, волейбол, бадминтон, теннис, настольный теннис и др.) оказывают в основном общетренирующее влияние, высокоэмоциональны и являются вспомогательными средствами расширения двигательного режима больных.

III. Лечебное питание

Важной составной частью комплексной курортной терапии является лечебное питание. Цель лечебного питания заключается в обеспечении физиологических потребностей организма в пищевых веществах и нормализации функционального состояния различных органов и обменных процессов, нарушенных в связи с заболеванием.

При курортном лечении диетотерапия должна проводится в полном соответствии с принципами сбалансированного питания. Этот принцип применяется не только в отношении основных ингредиентов пищи (белков, жиров, углеводов), но и аминокислот, витаминов, микроэлементов. Учитывается энергетическая ценность лечебного стола, а также целесообразное сочетание блюд в каждом из приемов пищи.

В лечебных учреждениях курортов наиболее приемлемым считается режим четырехразового питания. Однако, он может быть изменен в зависимости от характера заболевания. Так, некоторым больным с заболеваниями органов пищеварения и обмена веществ (язвенная болезнь, хронический гастрит, ожирение, сахарный диабет) назначается 5- или 6-разовое питание.

Бальнеолечение и грязевые процедуры желательно назначать спустя 2-2,5 часа после завтрака. Хуже они переносятся непосредственно после обильного приема пищи (Наназиашвили И.С.,1977).

Все формы лечебной физической культуры в условиях курорта объединяются в рамках трех, отличающихся объемом и интенсивностью, физической активностью больных, режимом движений: щадящего, щадяще-тренирующего и тренирующего.

IV. Внутреннее применение минеральных вод
Пятигорск является одним из уникальных курортов по разнообразию минеральных источников. В настоящее время в Пятигорске насчитsвается свыше 40 коптированных скважин и минеральных источников с различными типами минеральных вод, более 20 из которых используются в лечебных целях (часть источников находится в резерве или под наблюдением за режимом месторождения).

В Пятигорске имеются воды разной минерализации: малой (воды в основном радоновых источников), средней (сульфидные и часть углекислых вод) и высокой (углекислые ессентукского типа).

Все типы пятигорских минеральных вод в соответствии с "Классификацией подземных минеральных вод" (Иванов В.В., Невраев Г.А., 1964) относятся к 4 бальнеологическим группам (всего в классификационной таблице 7 групп вод),
3 из которых - "углекислые", "сульфидные" и "радоновые" - являются основными лечебными минеральными водами курорта. Четвертая группа вод "без специфических компонентов" в настоящее время на курорте не используется
(Кривобоков Н.Т., Осипов Ю.С., 1990).

Пятигорские минеральные воды по ионному составу относятся к водам хлоридным натриевым (источники № 1,2,4,7,14,16,19, Красноармейский новый, теплосерные) и гидрокарбонатным натриевым (источники № 24,17,30,35). По содержанию углекислоты (СО2) минеральные воды Пятигорского курорта в большинстве слабоуглекислые (0,5-1,4 г/л) и углекислые средней концентрации
(свыше 1,4 г/л). Самое низкое содержание СО2 отмечается в воде радоновых источников (до 0,48 г/л), самое высокое - в воде скважины № 24 (1,72 г/л).
Сульфидные воды Пятигорска относятся к слабосульфидным - содержание общего сероводорода соответствует 10 мг/л, т.е. той минимальной концентрации, когда минеральные воды можно отнести к сульфицным лечебным водам.
Особенность сульфидных вод Пятигорска в том, что они слабоуглекислые (СО2
0,70-1,2 г/л), по ионному составу - хлоридные натриевые, в основном средней минерализации (5,5 г/л), и могут быть использованы не только для наружного применения, но и для питьевого лечения.

Радиоактивные минеральные воды по содержанию радона различны. Имеются воды слаборадоновые с концентрацией радона от 14 до 25 нКи/л, со средней концентрацией радона - 70 нКи/л и высокорадоновые - 213 нКи/л. На
Пятигорском курорте радоновые воды используются только для бальнеологических процедур.

По ионному составу радоновые воды всех источников однотипны, по сравнению с другими Пятигорскими водами они менее минерализи-рованы (1,3-
Г,8 г/л) и содержат минимальное количество углекислоты (0,23-0,48 г/л).
Важное значение цля характеристики минеральной воды имеет ее реакция - кислотность и щелочность, т.к. при определенной величине рН проявляются лечебные свойства тех или иных компонентов воды, в частности, сероводорода, кремневой кислоты и т.д. Для питьевого лечения, например; преимущество отдается слабощелочным минеральным водам (рН - 7,2-6-8,5); используются в этих целях и слабокислые воды (рН - 5,5-6,8), при нагревании которых изменяется реакция на слабощелочную.

Все пятигорские минеральные воды имеют слабокислую реакцию (рН - 6,1-
6,8).
Температура минеральной воды, как и другие ее составляющие, имеет важное значение как фактор, повышающий или снижающий лечебные свойства воды. При подогреве или охлаждении минеральной воды происходит изменение ее естественного состава - содержание в воде газов, радиоактивности, рН. В
Пятигорске имеются воды разных температур. Соответственно классификации они делятся на 4 группы: воды холодные до 200С (источники № 14,17,30,35), воды теплые (слаботермальные) - 20-350С (источники № 1,4,7,24 и радоновые воды радиоштольни № 2), воды горячие (термальные) -36-420C (источник
Красноармейский новый), воды очень горячие (высокотермальные) - выше 42°С
(сульфидные воды и вода источника № 19).

Дпя оценки основных критериев лечебной минеральной воды, т.е. ее физико- химических свойств, используют формулу, предложенную М.Г.Курловым. Порядок написания формулы следующий: вначале указывается газовый состав биологически активных газов (СО2, и др.) в г/л, затем общая минерализация
(М) в г/л. Ионный состав воды дается в виде дроби, где в числителе указываются анионы и в знаменателе - катионы, содержание которых не ниже
20% от суммы эквивалентных масс ионов, причем в формуле приводятся не менее двух анионов и катионов наибольших в количественном отношении. После дроби указывается рН и температура воды (Т в 0С). Для примера приводится формула написания химического состава воды Пятигорского источника № 7 им. академика
И.П.Павлова:

Полная характеристика: вода слабоуглекислая, малой минерализации, сульфатно-гидрокарбанатно-хлоридная кальциево-натриевая, слабокислая, теплая.

Питьевые минеральные воды Пятигорска

По ГОСТу 13273-88 питьевые минеральные воды разделены на три градации: питьевые воды (минерализация до 1 г/л), питьевые лечебно-стсловые воды
(минерализация от 1 до 10 г/л), питьевые лечебные воды (минерализация от 10 до 15 г/л).

В Пятигорске для питьевого лечения используются две последние группы вод, относящиеся по химическому составу к "углекислым" водам (см. приложения 1 и 2).

Углекислые минеральные воды Пятигорска (источников № 1, 4, 7, 19, 24,
Красноармейский новый) издавна называли "пятигорскими нарзанами" и в зависимости от температуры воды подразделяли на холодный нарзан (№ 1), теплые нарзаны (№ 4, 7, 24., Красноармейский новый), горячий нарзан (№ 19).
Помимо пятигорских нарзанов курорт располагает минеральными водами ессентукского типа, так называемые "соляно-щслочные" воды Пятигорска
(источники № 14, 17, 30, 35). Эти воды также относятся к группе
"углекислах" вод, но отличаются от пятигорских нарзанов большей минерализацией. Воды источникон № 14; 17 и 30 с минерализацией 9,9-10,5 г/л близки к воде Ессентуки № 17, вода источника № 35 с минерализацией 7,7 г/л
- к Ессентуки № 4. В отличие от ессентукских минеральных вод пятигорские
“соляно-щелочные” воды слабоуглекислые и содержат небольшое количество суль^атон. Эти зоды относятся к холодным и подогреваются в бювете.

Сульфидные минеральные воды, используемые для внутреннего применения
(питье, кишечные процедуры и др.), представлены тремя источниками - лермонтовского № 2, № 16, № 20. Воды источников № 2 и № 16 по минерализации и по ионному составу идентичны пятигорским нарзанам, отличаются они от них только наличием в своем составе небольшого количества сероводорода. - до 10 мг/л. Несколько обособлено стоит сульфидная вода источника № 20. Содержание сероводорода в воде этого источника почти в 8 раз (77 мг/л) выше, чем в водах источников № 2 и № 16. По минерализации они ближе к водам ессентукского типа (10,7 г/л). До недавнего времени вода источника № 20 широко применялась при различных болезнях органов пищеварения (кроме заболеваний печени ввиду большого содержания сероводорода), однако в 1988 году самоизлив этой воды прекратился и для питьевого лечения в настоящее время используются только воды источников № 2 и № 16.

Наиболее распростаненные методы внутреннего применения минеральных вод
- это питьевое лечение, промывание желудка и кишечника, дуоденальное орошение и др.

Питьевое лечение является основным методом терапии при заболеваниях органов пищеварения, обмена веществ, почек и мочевыводящих путей.

В ДАННОМ РЕФЕРАТЕ РАССМАТРИВАЕМ ИХ КАК СОПУТСТВУЮЩИЕ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

Действие питьевых минеральных вод на организм человека зависит от их физико-химических свойств. Например, воды малой минерализации значительно быстрее эвакуируются из желудка и быстрее всасываются в кишечнике, чем воды средней и высокой минерализации и у них более выражен диуретический эффект.

Воды же большей минерализации (средней и высокой) медленно всасываются в кишечнике, раздражают рецепторы слизистой оболочки и тем самым усиливают перистальтику и действуют послабляюще.

Такое же значение имеет и температура воды: из желудка в кишечник происходит быстрее, чем теплой и горячей. Под действием холодной воды усиливается перистальтика кишечника и также проявляется послабляющее действие.

Теплые и горячие коды всасываются быстрее, расслабляют мускулатуру желудка, кишечника, желчных путей, снимают спазм сфинктера Одди.

Обычно больные с заболеваниями органов пищеварения с наклонностью к частым обострениям лучше всего переносят прием теплых или горячих минеральных вод (в пределах 21-420С), к которым относятся зодм Пятигорских источников № I, № 4, № 7, № 24, Красноармейский новый. Преимущество этих вод еще и в том, что они имеют небольшую минерализацию и поэтому не обладают выраженным раздражающим действием.

Воды высокотермальные (очень горячие), такие, как воды источников № 16 и № 19, и воды холодные - источников № 14, № 17, № 30 и № 35 (последние имеют также и большую минерализацию) рекомендуется применять при заболеваниях органов пищеварения нетяжелого течения, в фазе полной ремиссии патологического процесса.
Физические, химические и биологические свойства минеральной воды оказывают рефлекторное действие на организм человека, которое реализуется нейрогуморальным путем, при этом активное участие принимают кора и подкорковые образования головного мозга. Степень реакции на прием минеральной воды зависит от типа воды. В зависимости от химического состава питьевой минеральной воды в организме происходят изменения некоторых физиологических констант (осмотическое давление, ионный состав, рН среды), что оказывает определенное влияние на водно-солевой обмен и обмен микроэлементов.

Под влиянием внутреннего применения минеральных вод заметно улучшается морфофункциональное состояние многих органов и систем. В частности, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта происходят благоприятные сдвиги в секреторной и моторной функциях, улучшается кровообращение и трофика слизистой оболочки желудка и кишечника, вследствие чего уменьшаются воспалительные явления, наступает эпителизация язв и эрозий. При гепатобилиарной патологии улучшаются функциональное состояние печени, желчеотделение, физико-химические свойства желчи, уменьшаются воспалительные и дискинетические явления в желчных путях.
Питьевые минеральные воды оказывают также заметное влияние на внешнесекреторную и внутрисекреторную функции поджелудочной железы.

При хронических панкреатитах и сахарном диабете они нормализуют активность панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и в крови, стимулируют секрецию гормонов, в частности, инсулина, глюкагона и др., что способствует компенсации патологического процесса при этих заболеваниях.

При болезнях мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь) питьевые минеральные воды увеличивают диурез, способствуют растворению и выведению из мочевых путей воспалительных элементов, а также песка, мелких конкремннтов и т.п.

Методика питьевого лечения

Питьевое лечение назначается дифференцированно с учетом характера патологического процесса, физико-химических свойств минеральной воды и секреторной деятельности желупка. Как известно, классическая методика лечения питьевыми минеральными водами в основном определялась представлением об их действии на желудочную секрецию. Проникновение этих идей в курортологию было связано с экслериментельными исследованиями на фистульных собаках сотрудников лаборатории И.П.Павлова, показавшие, что щелочные растворы, вееденные в желудок, вызывают усиление секреции соляной кислоты желудочного сока (пилорическое действие), а в двенадцатиперстную кишку - торможение (дуоденальное действие). Эти факторы послужили основанием для назначения питьевых минеральных вод за 15-30 минут до еды при гипацидных и за 60-90 минут - при гиперацидных состояниях.
Но со временем стали накапливаться данные, не укладывающиеся в зту схему.
Так, при заболеваниях желудка, протекающих с гиперсекреторными нарушениями
(язвенняя болезнь 12-перстной кишки, хронический гастрит, гастродуоденит), при приеме воды за 60-90 минут до едф не всегда выявляется тормозной эффект, о чем свидетельствовали данные интрагастральной рН-метрии - после кратковременного на 10-20 минут ощелачивания кислотность желудочного содержимого вновь повышалась и сохранялась на высоких показателях нередко в течение всего периода исследования 90-120 минут. Этим можно объяснить плохую переносимость некоторыми больными питьевого лечения - длительный полуторачасовой перерыв между приемами минеральной воды и пищи вызывали у них появление болей в поджелудочной области и диспепсических растройств, а в отдельных случаях и обострение заболевания. Особенно часто это наблюдалось в фазе затухающего обострения патологического процесса. Поэтому считать, что действие минеральной воды при гастродуоденальной патологии проявляется только через местные регуляторные механизмы (дуоденальный эффект), явно недостаточно. В последние годы большое внимание стало уделяться поиску таких регуляторных систем, которые связывали бы в единую цепь все реакции пищеварительной системы. Такой системой, как показали исследования, является гастроэнтеропанкреатическая эндокринная система организма, синтезирующая около 80% всех гормонов, в том числе такие важные для нормальной деятельности органов пищеварения гормоны, как гастрин, секретин, холецистокинин, инсулин, глюкогон и другие.
Действие минеральных вод на регулирующие механизмы разных отделов желудочно- кишечного тракта, проявляется посредством коррекции деятельности именно этой эндокринной системы и соответственно коррекции уровня интестинальных и панкреатических гормонов, в результате чего восстанавливаются нарушенные болезнью функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе: снижается активность агрессивного кислотно-петического фактора, повышается выработка антральным отделом желудка слизи с ее защитными свойствами, сока поджелудочной железы, продукция бикарбонатов, кишечных ферментов, желчи, уменьшается закисление 12-перстной кишки. Стимуляция секреции интестинальных гормонов, в частности, гастрина, приводит к увеличению регионарного кровообращения и усилению трофических процессов в тканях желудочно-кишечного тракта, печени и др.

Стимулирующее влияние минеральных вод на секрецию гормонов зависит от степени минерализации воды и ее ионного состава. Оно увеличивается параллельно повышению общей минерализации и преобладанию в воде ионов гидрокарбоната и натрия. Среди питьевых минеральных вод, применяемых при заболеваниях органов пищеварения, гидрокарбонатные натриевые воды занимают ведущее место. На курортах КМВ к ним относятся ессентукские и железноводские типы вод. В Пятигорске эти типы вод представлены "соляно- щелочными" водами и отчасти пятигорскими "нарзанами".
С целью получения максимального эффекта от питьевого лечения минеральную воду назначают до еды. При такой методике наиболее полно реализуется весь комплекс реакций на питьевое воздействие. Учитывают при этом, что питьевое воздействие тем интенсивнее, чем выше минерализация лечебной воды и продолжительнее интервал времени между приемом воды и пищи. Однако прием высокоминерализованной минеральной воды и удлинение интервала времени между приемами воды и пищи до 1,5 часа может быть рекомендовано лишь при отсутствии активности патологического процесса в гастродуоденальной системе, т.е. фазе полной ремиссии заболевания. При активном же патологическом процессе, например, в фазе затухающего обострения и нередко в фазе неполной ремиссии язвенной болезни требуется, наоборот, ослабление питьевого воздействия ввиду опасности возникновения обострения. Достигается оно, во-первых, назначенным в этих фазах лечебных вод с меньшей минерализацией (типа железноводских или пятигорских "нарзанов") и, во- вторых, сокращением интервала времени между приемом воды и пищи до 30 минут, Маломинерализованные воды, в отличие от вод с большей минерализацией, не обладают выраженным гастриностимулирующим действием и не вызывают чрезмерного повышения активности желудочной секреции, а прием пищи спустя 30 минут после приема воды (на высоте кислотообразования), в свою очередь, позволяет избежать длительного воздействия активного желудочного сока на воспалительно-измененную слизистую оболочку гастродоуденальной зоны, так как пища, обладающая буфетными свойствами, свяжет часть свободной соляной кислоты и тем самым предотвратит негативное влияние последней.

При гипацидных состояниях, например, при хроническом гастрите с секретной недостаточностью, методика питьевого лечения не претерпела изменений - минеральная вода назначается так же, как это делалось и прежде
- за 15-30 минут до приема пищи. Объясняется это следующим: при гипацидных состояниях депрессия желудочной секреции весьма стойкая, так как обычно связана со значительными морфофункциональными изменениями в слизистой оболочке желудка, вследствие чего стимулирующий эффект минеральной воды недостаточно выражен, уровень кислотности желудочного содержимого после стимуляции повышается незначительно и на короткое время - обычно на 15-30 минут. Но даже этот кратковременный подъем желудочной секреции имеет важное значение для нормального процесса пищеварения. В данном случае он играет роль как бы пускового механизма главных пищеварительных желез - повышается секреция и активность пищеварительных ферментов, желчи, сока, поджелулочной железы и т.п. Поэтому пищу рекомендуют принимать именно в период наибольшей секреторной активности желудка, который, как мы отмечали выше, наблюдается спустя 15-30 минут после приема минеральной воды.

С целью повышения интенсивности питьевого воздействия минеральная вода при гипауидных состояниях назначается большей минерализации - типа ессентукских (в условиях Пятигорского курорта воды источников № 14, 17, 30,
35), если, конечно, к применению таких вод нет противопоказаний
(гастрогенные колиты, хронический рецидивирующий панкреатит, калькулезный холецистит, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и т.п.).

Важное значение при питьевом лечении, помимо вышеуказанных факторов, имеет также разовая доза приема минеральной воды. При заболеваниях органов пищеварения вода обычно назначается из расчета 3-3,5 мл на 1 кг веса больного, при заболеваниях мочевыделительной системы эта доза иногда увеличивается до 5 мл/кг, но следует заметить, что как разовая, так и суточная доза приема минеральной воды весьма вариабельна, она регламентируется врачом в зависимости от нозологической формы болезни, характера течения, осложнений и сопутствующих заболеваний. В частности, в фазе затухающего обострения или неполной ремиссии заболеваний органов пищеварения, при отеках и т.п. минеральная вода назначается в небольших количествах 1/4-1/3-1/2 разовой дозы и с сокращением числа приемов до 1-2 раз в сутки с последующим увеличением дозы и частоты приема по мере улучшения состояния больного.

Помимо питьевого лечения существуют и другие методы внутреннего применения минеральных вод. На курорте наиболее часто используются:
- промывание желудка минеральной водой - при нарушении эвакуации из желудка пищи вследствие атонии желудка, спазма или стеноза привратника, при хронических гастритах и т.п.;
- дуоденальное орошение минеральной водой - при воспалительных процессах в
12-перстной кишке и с целью улучшения желчеотделения;
- сифонные промывания кишечника минеральной водой - при дисфункциях кишечника, хронических неязвенных колитах, сопровождающихся запорами и т.д.;
- микроклизмы с минеральной водой - при хронических спастических колитах, запорах, геморрое и др.;
- влагалищные орошения - при хронических воспалительных процессах и функциональных нарушениях половой сферы;
- орошение слизистой оболочки полости рта, глотки, десен - при гингивитах, глосситах, стоматитах, парадонтозах, фарингитах и т.д.

Для промываний желудка и дуоденальных орошений чаще всего в условиях
Пятигорска используются углекислые минеральные воды, для кишечных и влагалищных процедур - сульфидные или радоновые воды.

В условиях Пятигорского курорта, где имеется большое количество источников с минеральными водами различного физико-химического состава основным принципом выбора должна быть нозологическая форма и тяжесть его течения.

Исходя из этого, при патологии гастродуоденальной системы, протекающей с гиперсекрецией (язвенная болезнь, гастродуодениты, хронические гастриты) в фазе затухающего обострения, минеральные воды назначаются малой минерализации (пятигорские "нарзаны") и за 30 минут до приема пищи, в фазе ремиссии - за 60-90 минут;
- при хронических гипацидных гастритах в стадии компенсации используются минеральные воды большей минерализации ("соляно-щелочные" воды источников
№ 14, 17, 30, 35);
- при хронических персистирующих гепатитах, некалькулезных холециститах, дискинезиях желчных путей (вне обострения) - возможно применение как углекислых ("нарзаны" и "соляно-щелочные"), так и сульфидных вод; при хронических гепатитах и остаточных явлениях вирусного гепатита с признаками активности процесса следует воздержаться от внутреннего назначения сульфидныех вод, рекомендуются воды источников № 1, 4, 7, Красноармейский новый;
- при хронических панкреатитах предпочтительно применять углекислые маломинерализованные слабо-термальные и термальные воды (ист. № 1, 4, 7,
24, Красноармейский новый);
- при хронических колитах и энтероколитах с наклонностью к поносам назначаются маломинерализованные термальные и высокотермальные минеральные воды (ист. № 19, Красноармейский новый); при колитах и дискинезиях кишечника с синдромом запора - воды с большей минерализацией (ист. № 14,
17, 30, 35) в холодном или теплом виде;
- при сахарном диабете предпочтительно применять воды ессентукского типа
(ист. № 14, 17, 30, 35) уже апробированные при этом заболевании;
- при ожирении назначают воды малой минерализации (пятигорские "нарзаны");
- при заболеваниях мочевыделительной системы - рекомендуются воды малой минерализации и с меньшим содержанием хлора (ист..".' 24).

Наружное применение минеральных вод

Минеральные воды помимо внутреннего применения широко используются и для бальнеологического лечения. На Пятигорском курорте в этих целях применяются сульфидные и радоновые воды.

Действие минеральных вод при наружном применении обусловлено химическим, термическим и механическим факторами.

Химический фактор - основной, он более всего среди других факторов характеризует лечебное действие минеральных вод.

При многообразии химических ингредиентов минеральной воды один из них в каждом отдельном случае определяет специфику ее действия при бальнеотерапии. Например, у сульфидных и радоновых вод Пятигорска, несмотря на наличие в их составе других химических веществ, определяющими факторами будут, соответственно, сероводород и радон.

Минеральные воды при наружном применении оказывают на организм человека миногостороннее действие. При приеме ванн минеральная вода в первую очередь вступает в контакт с кожей, имеющей обширное рецепторное поле, через которое раздражение внешней среды передается в соответствующие нервные центры.

Помимо непосредственного воздействия на кожу ряд ингредиентов минеральной воды через кожные покровы и с вдыхаемым воздухом проникают во внутренние среды организма и вызывают раздражение интерорецепторов внутренних органов. Суммация раздражений, в том числе и вызываемых термическими и механическими факторами, при применении минеральных ванн обуславливает комплексную ответную реакцию всего организма на эти раздражители.

Термический эффект минеральной воды также имеет важное значение при бальнеотерапии. На курортах для минеральных ванн обычно применяются воды индифферентной температуры - 35-360С. Установлено, что при приеме минеральных ванн температуры 36-37°С происходит усиление местного кровообращения в коже и повышение ее температуры на 0,7-2,20С, а также увеличение поглощения тканями кислорода. Степень этих реакций в значительной мере зависит от химического состава минеральной воды. При приеме углекислых и сульфидных ванн температуры 36-370С эти явления выражены гораздо больше, чем при приеме радоновых и пресных ванн, причем различие в их действии тем значительнее, чем больше разница в температуре воды.

В ряде случаев, при определенных показаниях, применяют ванны низких и высоких температур. Однако следует помнить, что как холодные, так и горячие водолечебные процедуры для организма человека весьма нагрузочны, они в первую очередь предъявляют повышенные требования к системе кровообращения, и поэтому в каждом отдельном случае их назначение согласуется с общим состоянием больного.

Механический фактор при наружном применении минеральных вод также имеет немаловажное значение. Во время приема ванн под влиянием гидростатического давления в организме происходит ряд изменений, в частности, в зависимости от степени погружения в воду того или иного участка тела изменяется соответственно величина кровотока, частота дыхания и т.д. Вода оказывает механическое воздействие на поверхность тела человека. Оно может быть умеренным в виде гидромассажа при воздействии на кожу пузырьков газа при приеме ванны, или же интенсивным - при применении гидропроцедур в виде душей (душ Шарко, подводный душ-массаж, вибрационный массаж и др.).

В лечебных целях на курортах широко используются также бассейны из пресной и минеральной воды. В связи с тем, что в воде значительно облегчаются движения, бассейны особенно показаны больным с ослабленной силой мышц для проведения в воде занятий лечебной гимнастикой.
Действие минеральных вод при наружном применении зависит не только от их физико-химических свойств. Эффект бальнеотерапии в значительной степени обусловлен адекватной дозировкой водных процедур, которые регламентируются в соответствии с характером патологического процесса и общим состоянием больного. В противном случае бальнеонагрузка может оказаться выше адаптационных возможностей организма и вызвать переход физиологической бальнеореакции в патологическую, являющуюся сигналом наступления обострения заболевания.

Появление патологической реакции требует срочного изменения тактики бальнеологического лечения: уменьшения частоты и продолжительности процедур, снижения интенсивности воздействия температурным и механическим фактором, а в ряде случаев временной или полной отмены бальнеопроцедур.

Основные методы наружного применения минеральных вод

Из бальнеологических процедур на курортах чаще всего используются минеральные ванны (общие и местные, сидячие, групповые в бассейнах), подводное вытяжение позвоночника, различные души - подводный душ-массаж, восходящий душ, орошения и другие.

В условиях Пятигорского курорта для бальнеологического лечения используются сульфидные и радоновые воды.

Сульфидные воды Пятигорска относятся к слабосульфидным (концентрация сероводорода 10 мг/л), термальным водам. По ионному составу и степени минерализации они идентичны с пятигорскими нарзанами (см. приложение 2).

Действующим началом при применении сульфидных ванн является свободный сероводород. Раздражая экстерорецепторы, сероводород вызывает усиление капиллярного кровообращения в коже, вследствие чего улучшается ее трофика и процессы регенерации, что обосновывает его применение в дерматологии.

Проникая во внутренние среды организма, сероводород усиливает процессы белкового, углеводного и жирового обменов, окислительно-восстановительные реакции в тканях, способствует увеличению сульфгидрильных групп, играющих важную роль в каталитической активности многих ферментов, повышает активность тиоловых ферментов, принимающих участие в синтезе нуклеиновых кислот. Повышение активности сульфгидрильных групп способствует улучшению обмена хондроитин-серной кислоты, играющей важную роль в терапии коллагенозов.

Сульфидные воды издавна с успехом используются и при различных заболеваниях печени и желчных путей. Сероводород, проникающий в организм во время ванн, в противовес прежним представлениям, не оказывает вредного влияния на печень ввиду его медленного поступления и быстрого разрушения в крови. Исследования ферментных систем, имеющих отношение к печени, установили даже детоксикационное, "охранное" влияние сульфидных вод на печень животных, отравленных окисью углерода. Отмечено также потенцирующее кортикостероидное действие сульфидных вод - эти препараты, будучи примененные в комплексе с сульфидными ваннами, оказывали действие в дозировке, в несколько раз меньшей, чем обычно.

Углекисло-сероводородные ванны показаны больным ревматоидным артритом с выраженными дистрофическими изменениями в различных системах, при наличии признаков ожирения, при преобладании пролиферативных явлений в суставах.

Одним из ведущих лечебных факторов Пятигорского курорта являются радоновые ванны. Для радонотерапии используются воды четырех источников с разной коцентрацией радона. Воды теплосерных источников № 1 и № 3 относятся к слаборадоновым (содержание радиоактивных веществ в воде этих источников соответствует 14 нКи/л и 25 нКи/л), вода радиоштольни № 2 - к радоновой средней концентрации (70 нКи/л), вода скважины № 113 - к высокорадоновой
(213,3 нКи/л). Эти воды имеют слабую минерализацию (1-2,8 г/л), содержат минимальное количество углекислоты (0,23-0,48 г/л), холодные (12-150С) или слаботермальные (21-230С).

Воды первых трех источников (Теплосерные № 1 и № 3, радиоштольня № 2) поступают в резервуары Нижних радоновых ванн, где смешиваются и отпускаются для общих ванн с концентрацией радона в среднем 2О нКи/л. Вода скважины №
113 поступает в здание Верхней радоновой лечебницы и отпускается для бальнеопроцедур в концентрации радона 40 нКи/л и 160 нКи/л.

Действующим началом радоновых вод является радиоактивный газ радон, при распаде которого образуются альфа; бета и гамма-частицы. При радонотерапии в основном проявляется действие альфа-излучения, под влиянием которого в организме происходит ряд нейрогуморальных сдвигов, приводящих при участии центральной нервной систрмы к изменению функций различных органов и систем.

При приеме радоновых ванн наблюдается выраженное сужение капиляров кожи, что ведет к рефлекторному расширению сосудов внутренних органов, повышается уровень катехоламинов в ткянях, происходит стимуляция функции коры надпочечников и иммунобиологической реактивности организма, улучшение течения воспалительных и регенеративных процессов, наблюдается спазмолитический эффект и проч.

На центральную нервную систему возбужденных больных радоновые ванны оказывают седативное действие: углубляют сон, уменьшают болевые ощущения и проч. Радоновые процедуры хорошо переносятся и лицами пожилого возраста.
Эти свойства радоновых вод в настоящее время хорошо известны, поэтому они широко используются в лечении целого ряда заболеваний центральной и периферической нервной и сердечно-сосудистой систем, органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, женской половой сфсры и других.
Радоновые ванны концентрации 36 нКи/л предпочтительнее при выраженном болевом синдроме; при неврологических нарушениях (неврастения, полирадикулоневрит, церебральный синдром и т.д.), признаках тиреотоксикоза небольшой выраженности, при висцеропатиях без нарушения функции пораженных органов, при преобладании эксудативных проявлений в пораженных суставах.
Радоновые ванны с концентрацией радона 140-180 нКи/л рекомендуются больным ревматоидннм артритом с низкой активностью процесса, без склонности заболевания к обострениям, но с выраженным болевым синдромом, значительной скованностью, при наличии пролиферативных изменений в суставах
(дефигурация).

На Пятигорском курорте суцествует ряд бальнеологических учреждений для отпуска процедур с использованием как сульфидных вод - Нижние и Верхние
Пушкинские ванны, Пироговские ванны, Лермонтовские ванны, Лечебный бассейн
(Народные ванны), Ермоловская лечебница, Ингаляторий, так и с использованием радоновых вод - Нижняя и Верхняя радоновые лечебницы. В этих бальнеолечебницах в зависимости от нозологической формы заболевания используются различные виды бальнеопроцедур:
- общие (индивидуальные) ванны - наиболее распространенный вид водолечения на бальнеологических курортах. Чаще всего эти ванны назначаются с целью общего воздействия на организм при системных заболеваниях, болезнях сердечно-сосупистой и нервной систем, опоры и движения, органов пищеварения и обмена веществ, почек, кожи и др.

В связи с тем, что все пятигорские сульфидные воды для наружного применения имеют минимальную концентрацию сероводорода (10 мг/л), противопоказания к применению сульфидных ванн в основном относятся к небольшому числу болезней.
В отличие от сульфидных ванн радоновые ванны отпускаются с различной концентрацией радона - 20, 40 и 18О нКи/л. Чаще всего при вышеуказанных заболеваниях применяют ванны с концертрацией радона 20-40 нКи/л.
Радиоактивные воды с повышенной концентрацией радона (180 нКи/л) обычно применяют при пояснично-крестцовых радикулитах, люмбалгиях ввиду того, что эти воды оказывают более сильное аналгезирующее и седативное действие по сравнению с водами меньшей концентрации радона.

Противопоказаниями для приема радоновых ванн, осебенно с высокой концентрацией радона, являются выраженные изменения сердечно-сосудистой и нервной систем, а также некоторые состояния, связанные с последствиями радиоактивного воздействия на организм.
- местные ванны для рук и ног 2-4 камерные (сульфидные и радоновые) используются как самостоятельные процедуры' и как дополнение к общим ваннам. Они переносятся больными значительно легче, чем общие ванны и могут применяться в ряде случаев при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Применяются местные ванны при заболеваниях кожи и костно-мышечного аппарата конечностей, поражениях периферической нервной системы, эндартериитах и др.;
- лечебные бассейны (с сульфидными или радоновыми водами) применяются для получения процедур групповым методом при заболеваниях костно-мышечного аппарата, особенно с тугоподвижностью в суставах, с наличием контрактур, при лимфостазе в нижних конечностях и др.

Бассейны обычно используются и для занятий лечебной гимнастикой, проведение которой на воздухе для этой категории больных затруднено. В
Пятигорске для этих целей используется бассейн с пресной цодой;
- контрастные ванны (попеременное использование минеральной воды разных температур применяются для упучшения гемодинамики при облитерирующем эндартериите нижних конечностей, варикозном расширении вен, язвах голеней, кожных заболеваниях, а также при нейроциркуляторных дистониях с зявлениями гипотонии и др.,
- сухговоздушные радоновые ванны (СРВ) по сравнению с водными радоновыми ваннами (СРВ) относятся к более щадящему виду радонотерапии. Преимущество этой методики в том, что при приеме СРВ исключается попадание радона и продуктов его распада с вдыхаемым воздухом во внутренние среды организма при сохранении их биологического действия преимущественно на кожный покров.

СРВ назначаются больным, плохо переносящим водные радоновые ванны или имеющие заболевания, исключающие прием водных процедур. Применяются СРВ при тех же заболеваниях, при которых показаны процедуры из радоновой воды.
Необходимо только учесть, что при одинаковой экспозиции поглощения доза излучения, получаемая кожей при приеме СРВ в 4,5 раза выше, чем при приеме
ВРВ. С целью получения примерно сдинековой дозорой нагрузки на ксжу при ВРВ и CРВ концентрация радона должна быть в этих ваннах в соотношении 4:1, например, если при приеме ВРВ концентрация радона равна 40 нКи/л, то при применении СРВ она должна быть не выше 10 нКи/л;
- души разного вида и назначения с использованием сульфидных и радоновых минеральных вод широко распространены в лечебной практике. При зтой процедуре на тело больного действуют в основном термический и механический факторы. Химическое действие минеральной воды ввиду непродолжительности процедур мало выражено. На курорте обычно применяются: местный душ - орошение головы и лица - при заболеваниях волосистой части головы и лица, себорее, различных невралгиях и неврозах и др.; промежностный (восходящий) душ - при заболеваниях кожи в области промежности, половых органов, геморрое, простатите и др.; душ-массаж с сульфидной водой - при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, ожирении и др. полводный душ-массаж - сочетанныий вид воздействия на больного общей ванны, механического и термического факторов. При проведении процедуры в сульфидной или радоновой воде лечебное действие оказывает и химический фактор. Применяется при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, ожирении, при ангиопатиях различного генеза и др.

Показаниями для наружного применения пятигорских сульфидных и радоновых вод, как указывалось выше, являются многие паспространенные заболевания человека, в частности, такие как болезни нервной, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, гинекологические и кожные болезни, хронические интоксикации и др. (подробно о показаниях по применению этих вод при разных формах болезни см. “Справочник по санаторно-курортному отбору”, М., 1986).

У1. ГРЯЗЕЛЕЧИй^

Показания для грязелечения чрезвычайно широки. Главными среди них являются те заболевания, при которых эффективны методы проитвовоспалительной и рассасывающей терапии. К ни^м относятся многие болезни центральной и периферической нервной системы -последствия инфекций, интоксикаций, травм, воспалительные и обменно-дистрофические болезни опорно- двигательного аппарата; различные контрактуры - кожные, мышечные, суставные; инфильтратив-ные и спаечные процессы в грудной и брюшной полостях после операций, травм, инъекций; воспалительные заболевания пищеварительн ного тракта, мочеполовой с(Ъеры и других систем организма.

Лечебная т?мбукянск?я грязь нередко находит применение при ин.^нкциопном нсспеци^ическом погиартрите. Оснорнсе показания к ее применению - пролиферативн^е изменения в области суставов и окс^осустанной области, контррк^урн^ хронические нярумения мягких тканей. Наи^слее рационально нязнячение аппликаций при температуре грязи 38-^2^С^ продолжительность процелуры 1С-15-20 минут, всеге нр курс 8-1^ сеансов. (Кссель., 1976 г.)

При дегенерз^ипн^-дистро^ических поражениях суставов грязевые аппликации назначаются в чередопании с бальнеологическими процедурами^ температура грязи 40-4^С^ прололжитсльность 15-^0 минут, ^сеге н" курс 6—6 зппликаций.
Наличие признаков деструкции состарного ^ряпр- и узуряции костной ткани и умеренного выраженного остеопороз^ "ве^усматрирдет нязнйчение грязевых аппликаций "^ле'' гуз^"^ тет.1пер!?тур^ 38-40 С, птоопол^ительностью 10-15 мичут. ^ри болер в^рп^енном остерпо^озе и деструкции грязелече-

^^^

^ри ксллагенсргх заболераниях применяется грязелечение в виде аппликации на область поражения применяется при температуре 35-4?^С^ продолжительность
10-15 минут., р дни, свободные от ванн, всегс на курс C-G аппликаций. При склеродактилической ^орме грязер'"е аппликации накладыряются на конечности в виде "перчаток", "носок", "чулок", на мейно-воротниковую зону. Грязевые аппликации бельными сгетемной скле'сдермией р пяле случаев переносятся несколько тяжелее, чем минеральные ванны< что обязывает более тщательно следить за. больными в процессе приема грязелечения. Более тог-е, грязевые аппликации, являясь более стрес-сорным раздражителем, могут обострить склеродетэмичеекий процесс, нарупить ^ункци'п органов и систем (особенно сердечно-сосудистой и нервной). Бот почему пеллоидотералия, как правило, не показана больным с поп-острым течением болезни, со средней

активностью процесса и П стадией заболевания. Вместе с тем, грязелечение показано больным с выраженным периферическим компонентом болезни: значительном уплотнении кожи, контрактурах, трофических нарушениях.

УЛ. ФИЗИОТЕРАПИЯ

Физиотерапевтические средства включаемые в общий терапевтический комплекс, повышают общую эффективность курортного лечения.

При средней активности заболевания, выраженном болевом синдроме, при экссудативных проявлениях можно применить ДУФ-облуче-ние, индуктотермию,
ДМВ-терапию (аппарат "Волна-2") на суставы, а при отсутствии экссудативных проявлений и выраженном болевом синдроме в суставах и конечностях можно применить диадинамические токи З-С минут с двительностью 15 секуцп.

При наличии экссудативно-пролиферативных изменений в суставах может быть применен фонофорез гидрокортизона (нерпрерывный ре-