Туберкулез

Классификация. Вторичный туберкулез. Очаговый туберкулез. Виды течения заболевания.
Лечение.

ВНИМАНИЕ! Работа на этой странице представлена для Вашего ознакомления в текстовом (сокращенном) виде. Для того, чтобы получить полностью оформленную работу в формате Word, со всеми сносками, таблицами, рисунками (вместо pic), графиками, приложениями, списком литературы и т.д., необходимо скачать работу.

Туберкулез
План реферата:

1. Классификация туберкулеза


2. Вторичный туберкулез


3. Очаговый туберкулез


- Виды течения заболевания


- Основные проблемы


4. Инфильтративный туберкулез - патогенез


5. Туберкулема


- Классификация туберкулем


- Лечение


- Показания к оперативному лечению


- Дифференциальная диагностика


- Патоморфологические основы


6. Виды каверн


7. Патогенез деструктивного туберкулеза


8. Определение кавернозного туберкулеза


9. Основные осложнения


10. Цирротический туберкулез


- Классификация     


- Этапы выздоровления


- Типы выздоровления


- Лечение


- Характеристика этиотропной терапии


- Показания к внутривенному введению препаратов


- Гормональна терапия


- Профилактика


- химиопрофилактика


КЛАССИФИКАЦИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗА.

 Многообразие морфологических и клинических проявлений туберкулеза заставляло искать основные
наиболее общие признаки, которые позволили бы объединить больных в определенных группы. В начале 20 века, когда всеобщее признание получила так называемая
апико-каудальная  теория патогенеза туберкулеза, считалось, что самые ранние проявления его появляюся в верхних
отделых легких, а по мере прогрессирования процесс распространяется на нижележащие их отделы. В соответствии с этим представлением Турбан и Гебхардт в
1902 году предложили  классификацию туберкулез, по которой все его проявления делятся на три стадии в зависимости
от зоны поражения:


1 стадия - поражение только верхних отделов легких


2 стадия - поражение верхних и средних отделов легких


3 стадия - тотальное поражение всего легкого или обоих.


  Эта классификация с дополнениями, вынесенными в 1925 году Штернбергом, в течении
длительного времени использовалась в нашей стране.


  Вторая классификация предложенная в начале нашего века была морфологическая  (Ашофф и Николь). По этой классификации
различали:


1. Туберкулезный процесс с преобладанием экссудации


2. Преимущественно продуктивный туберкулезный процесс


3. Процесс с наличием казеозоного распада.


 Но эта классификация не подходила клиницистам и подходила больше патологоанатомам.


 Основной методы диагностики туберкулеза - рентгенологический, уже по рентгенологически
данным и клинике можно говорить о туберкулезе, но клиника не входит в представленные классификации.


 Классификация по патогенезу туберкулезного процесса делит его на 3 группы:


1. Первичный туберкулез


2. Вторичный туберкулез


3. Третичный или органнный туберкулез.


  Первичный туберкулез - процесс, возникающий в связи с первичным заражением, вторичный -
диссеминированый, гематогенный; третичный - локальные формы туберкулеза (внелегочные локализации). Не совсем тоже правильная классификация, так как по
одному признаку трудно охарактеризовать туберкулезный процесс.


 Были другие попытки создания классификации, объединяющие патогенез и морфологический
принцы, но ни одна не была удачной.


  В 1938 году был утвержден первый вариант единой клинической классификация туберкулеза,
разработанный группой ученых (Рубинштейн Г.Р., Рабухин Н.Е., Ф.Р. Шебанов, Абрикосов, Чистович, Хмельницкий). Данная классификация основывалась на
нескольких признаках: 1-й - клинико-рентгенологические сообенности формы туберкулеза;


2-й - стадия развития туберкулезного процесса или фаза его течения.


3 -я признак - бактериовыделение


 И учитывалась локализация (это не признак) или протяженность процесса.


 Эти же признаки лежат в основе, той классификации, которая используется сейчас.


 На каждом съезде фтизиатров (их прошло 12) обсуждалась проблема классификации
туберкулеза. 2 года назад принята новая клиническая классификация, по которой есть пункты (новые акценты).


 1-Й акцент - основные клинические формы: 4 группы:

 первая группа - туберкулезная интоксикация у детей и подростков


вторая группа - туберкулез органов дыхания


третья группа - туберкулез других органов  и систем.

И пункт Б - характеристика туберкулезного процесса:


1.  По локализации и протяженности ( в легких по долям, а в других органах по локализации поражения)


2. фаза


3. бациловыделение


4. динамические изменения.


 Есть в этой классифкации пункты - осложнения и остаточные изменения после перенесенного
туберкулеза.


 В диагноз входтя все пункты классификации, и он собирает в себя всю эту классификацию.


 Группа 1 - туберкулезная интоксикация у детей подростков - совершенно отдельная группа,
спорная группа (можно ли вооще ставиь такой диагноз, так как нельзя указать локализацию туберкулезного процесса). Условно можно включить эту группу в
классификацию: интоксикация есть, а морфологические изменения не выявить.


 Группа 2 - туберкулез органов дыхания


Специфический иммунитет от микобактерии туберкулеза предохраняет взрослого человека от заболевания туберкулезом,
Реактивация микобактерии туберкулеза (эндогенный путь заражения) происходит в определенных условиях - внешние причины. Экзогенный путь заражения возможен -
эта инфекция называется суперинфекцией. Лица из контакта в 4-6 раз чаще болеют туберкулезом, чем остальные.


ОЧАГОВЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ

Характеризуется множественными продуктивными очагами, занимающими не более двух сегментов. На рентгенограмме
очаг - это тень менее 1 см. Удельный вес очагового туберкулеза от других форм сейчас снизился и составляет 17%. Очаги образуются чаще в 1, 2 сегментах
лимфогематогенным переносом. Экзогенная суперинфекция поражает сначала бронхи (специфический эндобронхит), а потом легочную ткань. В верхних отделах легких
иммунизация хуже и очаговый туберкулез может возникать из любой формы туберкулеза.


Виды течения
заболевания

Острое, подострое, хроническое, бессимптомное, инопперцепное.


Чаще течение очагового туберкулеза - бессимптомное. Выявляется на флюораграфических осмотрах населения.


Основные
проблемы

      1. Выявить туберкулез.


      2. Решить вопрос об активности


      7-10 мм - крупные очаги


      2-3 мм - мелкие очаги.


Основной метод выявления активности туберкулеза - это тест-терапия. Микобактерии туберкулеза при мелкоочаговом
туберкулезе находят линь в 4% случаев.


ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ

Выявляется в 60% случаев туберкулеза. Инфильтративный туберкулез склонен к распаду, обсеменению, экссудативным
реакциям.


Патогенез

Тот же. Этот процесс чаще идет с клиникой, дифференцируют с острой пневмонией.


Характерно увеличение температуры, влажные хрипы, притупление. Но потом объективные данные получить невозможно.


Бывает и инопперцепное течение. Различают несколько типов инфильтратов:


      1. Облаковидный (в 90 % случаев склонен к распаду).


      2. Округлый малоинтенсивный 50 - 60 % - склонен к распаду.


      3. Бронхолобулярный - вытянутой формы.


      4. Пересциссурит - инфильтрат по междолевой щели.


      5. Лобит - инфильтрат напоминает одну долю.


      6. Казеозная пневмония.


Рентгенологически лобит и казеозная пневмония не отличаются. Разница в клинике.


Лечение казеозной пневмонии занимает долгие годы.


ТУБЕРКУЛЕМА

Встречается редко, только в 4% от всех туберкулезных больных. Это любой специфический очаг, отграниченный капсулой.
Может возникнуть из любой формы туберкулеза.


Классификация
туберкулем

      1. Инфильтративно - пневмоническая.


      2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна)


      3. Казеома.


Туберкулема может быть единичная и множественная.


По структуре: конгломератные, салитарные.


По величине: до 2 см - мелкие. 2 - 4 см - средние. Более 4 см - крупные.


По течению:


      1. Прогрессирующая.


      2. Регрессирующая


      3. Стабильная.


Протекают чаще бессимптомно, поэтому выявляются лишь при флюорографии.


Распад - разжижение творожистого некроза там, где сохранены сосуды, а это чаще на перифирии.


Лечение

Может быть не только терапевтическим, но хирургическим. Капсула туберкулемы препятствует препаратам “делать свою
работу”.


Показания по
оперативному вмешательству

      1. Большие туберкулемы (более 4 см).


      2. Множественные туберкулемы.


      3. Прогрессирующие туберкулемы.


      4. Туберкулемы, осложняющиеся кровотечением.


      5. При дифференциальной диагностике (с опухолью).


Дифференциальная
диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии

Сначала исключают рак и туберкулез.


      1. Пол и возраст в данном случае значения не играют.


      2. Анамез туберкулеза и пневмонии.


Для туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез, предрасположенность.


Для пневмонии: уже переносили пневмонию, обострение очагов неспецифического воспаления. Внутрибольничные инфекции и пр.


3. Развитие заболевания. Для туберкулеза характерно: исподволь, общее состояние при высокой температуре страдает мало.
Для пневмонии характерно: острое начало, при высокой температуре больной лежит и вызывает врача на дом, влажные хрипы.


4. Анализ крови:


При туберкулезе: умеренный лейкоцитоз, а может быть и все в норме, мало выраженные биохимические изменения.


При пневмонии: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ.


5. Туберкулиновые пробы: При туберкулезе - гиперергическая реакция. При пневмонии - отсутствие реакции.


6. Микрофлора: При туберкулезе микобактерия Твс. При пневмонии - богатая.


7. Бронхоскопия: При туберкулезе - эндобронхит, рубцы, туберкулез бронхов, чистые бронхи. При пневмонии - гнойное
отделяемое.


Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить тест - терапию пневмонии. Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть
эффект и он явный, то это пневминия.


Патоморфоз туберкулеза заключается в том, что вокруг специфики - неспецифическое воспаление.


Самые тяжелые формы легочного туберкулеза - деструктивные формы.


Деструкция - распад каверны. Больной становится бациллярным, очень опасным для окружающих. Фтизис - истощение -
результат фиброзно - кавернозного туберкулеза.


Патоморфологические
основы

Распад легочной ткани возникает в результате воздействия протеолитических ферментов в очаге воспаления. Казеозный
некроз - творожистые массы, содержащие микобактерии Твс. В каверне их может быть до 10 млн.


Массы некроза выделяются с мокротой через бронхи - спутогенный путь. Образуется через 2 - 3 недели каверна - полость,
соединенная с дренирующим бронхом.


Течение зависит от реактивности больного. В ответ намикобактерию - гиперэргическая реакция организма. При распаде имеют
место элементы аутоагрессии.


Виды каверн

      1) 2 - 4 мм - мелкие,


      2) 4 - 6 мм - средние,


      3) 6 - 8 мм большие,


      4) Более 8 мм - cavum magna.


      5) Разрушенное легкое.


От характера стенки:


      а) эластическая каверна - состоит из трех слоев:


        1. Внутренний слой в каверне всегда казеозный.


        2. Грануляционный.


        3. Волокнистый.


      б) Регидные каверны:


         1. Внутренний слой - казеозный.


         2. Грануляционный.


         3. Фиброзный.


      в) Фиброзная каверна:


         1. Внутренний слой - казеозный.


         2. Грануляционный.


         3. Фиброзный слой с толстой капсулой.


Патогенез
деструктивного туберкулеза.

Образуется буквально из всех форм туберкулеза; инфильтративный, очаговый - 13-15%, диссиминированный 15-20%,
туберкулема - 10-15%.


Синдром распада клинически характеризуется 4 - я основными симптомами:


1. Кровохарканье.


2. Появление кашля со скудной мокротой желтого цвета в течение 2 - 4 недель.


3. Появляются хрипы в зоне поражения.


4. Появление в мокроте микобактерии Твс. Лобит дает распады в 60% случаев.


Определение
кавернозного туберкулеза

(1973 год). Есть каверна со сравнительно тонкими стенками без перифокального воспаления, без выраженного фиброза и
очагов дессиминации.


Обычно лечение каверны проводят 6 месяцев. Если каверна не закрывается и не прекращается бацилловыделение, то применяют
хирургическое вмешательство.


Можно найти L - формы микобактерии Твс и ультрамелкие формы.


Основные
осложнения:

      1. Легочное кровотечение.


      2. Спонтанный пневмоторакс.


Нижнедолевой Твс встречается лишь в 6% случаев.


Твс бронха может дать интересные осложнения - синдром раздутой каверны.


При кавернозном туберкулезе обязательно надо проводить бронхоскопию.


Заживление каверны идет путем рубцевания или путем образования на месте каверны фиброза или кисты (санированная
полость).


Примерно в 20% в санированной полости находятся микобактерии туберкулеза, следовательно это понятие не абсолютно.


Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть исходом любой формы Твс. Он составляет 15% от всех форм Твс.


От туберкулеза умерли такие великие люди как Добролюбов, Шопен, Чехов, Белинский.


Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием каверн с толстыми стенками, пневмофиброзом окружающей
легочной ткани с развитием бронхоэктазий с поражением плевры (развитие пневмоцирроза), спутаенный путь распространения инфекции.


По
классификации проф. Хоменко:

1. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением.


2. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий. Он может быть ограниченным и распространенным. Течение
волнообразно с частыми вспышками.


3. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий с осложнениями.


Осложнения
фиброзно-кавернозного туберкулеза.

I Группа: неспецифические осложнения:


    1. Развитие легочно - сердечной недостаточности по праволегочному типу (легочное сердце), одышка, увеличение печени, асцит, аускультативно:
систолический шум на верхушке, аритмия, тахикардия.


      2. Легочное кровотечение - обусловлено развитием аневризмы легочной артерии.


      3. Амилоидоз внутренних органов.


      4. Спонтанный пневмоторакс ----> спадение легкого ---> плеврит ---->
эмпиема плевры.


      5. Стафилококковый симптом.


      6. Кандидоз, понос, сухость во рту, малиновый язык, больной худеет. Лечение -
нистатин - аспергиллез.


      7. Фтизис - чахотка: блестящие глаза, горящие щеки.


II Группа: специфические осложнения:


      1. Спутогенное распространение инфекции интраканикулярное.


      2. Твс гортани.


      3. Твс кишечника.


      4. Мочеполовой Твс.


      5. Туберкулезная эмпиема.


      6. Милиоризация процесса.


ЦИРРОТИЧЕСКИЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ

Резкое массивное развитие фиброзной ткани в области легкого, средостения. Нетуберкулезные изменения выступают на первый
план. Специфические изменения: каверны, туберкулемы и пр.


Классификация
Хоменко

      1. Ограниченный Твс с малосимптомным течением.


      2. Распространенный с прогрессированием.


      3. Распространенный с бронхоэктазами.


      4. Цирротический с легочным сердцем.


      5. Разрушенное легкое. Больные умирают от легочно - сердечной недостаточности.


Этапы
выздоровления

1. Регрессия клинической симптоматики (за 2 - 4 недели у больного резко улучшается самочувствие и общее состояние, но это
затрудняет дальнейшее лечение). Важен контроль за лечением.


2. Инволюция развившегося воспалительного процесса.


3. Заживление - развитие репаративных изменений.


Типы
выздоровления

      1. Оптимальный исход - полное рассасывание.


      2. Небольшие фиброзные изменения.


      3. Наличие единичных или множественных небольших очагов.


      4. Мощные фиброзные изменения, на фоне которых крупные индуративные очаги.


      5. Метатуберкулезный синдром - выраженные остаточные изменения.


      1, 2, 3, 4 - без клинических проявлений.


      5 - с клиникой.


Лечение
комплексное

1. Этиотропная терапия.


2. Патогенетическая терапия, повышающая сопротивляемость организма.


3. Симптоматическая терапия, направленная на уменьшение особо тягостных симптомов для больного.


4. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.


5. Хирургические методы лечения.


Характеристика
этиотропной терапии

1. Длительность (не менее 1 года, в среднем 1,5 года). Обусловлена: живучестью МБТ, длительностью заживления
субстрата, препараты бактериостатического  действия.


2. Непрерывность (ежедневно). К стрептомицину у больного может развиться зависимость - при введении МБТ
активируются. К другим препаратам может развиться устойчивость. Если больной плохо переносит лекарства, то проводят интерниттирующее лечение.


3. Сочетанность. При лечении активного туберкулеза не назначают менее трех препаратов. При обширном процессе
деструкции используют 4 препарата. при казеозной пневмонии - 5 препаратов. При этом устойчивость возникает позже.


4. Достаточность. Каждый препарат должен быть в оптимальной дозе.


5. Своевременное (раннее) начало лечения.


6. Приемственность. В стационаре 4 - 9 месяцев, в санаториях - не менее 2 месяцев, долечивается в диспансере.


7. Комплексность. Витаминотерапия В, С, А. Стимулирующая терапия или десенсибилизирующая - по показаниям. Гормональная
терапия. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.


Способы введения:


Самый эффективный удар по микобактерии туберкулеза - это внутривенный путь введения препарата, но в то же время
действие осуществляется и на другие органы и системы.


Показания к
внутривенному введению препаратов

Процессы с распадом, обширные распространения, при неэффективности других способов введения, у больного с
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, пред и послеоперационный период, недисциплинированность больного.


Сейчас изониазид вводят внутривенно. От внутривенно введенного стрептомицина наступает отсроченная необратимая глухота.


Показания к хирургическому лечению


      1. Фиброзно - кавернозный туберкулез.


      2. Неэффективность лечения в течение 4 - 6 месяцев.


      3. Кровотечения.


      4. Туберкулемы.


Операция - резекция. Раньше применяли торакопластику, но это жестокая колечащая операция.


Гормональная
терапия

Ганс Селье создал учение об общем адаптационном синдроме.


Периоды применения препаратов глюкокортикоидов: увлечение, разочарование, стабилизация.


Механизмы
действия ГК

1. Противовоспалительное действие, обусловленное уменьшением проницаемости сосудов.


2. Противоаллергическое действие обусловлено торможением синтеза АГ.


3. Противосклеротическое действие, обусловленное антифиброластическим действием и рассасыванием свежевыпавшего
фибрина.


4. Подавление клеточного и гуморального иммунитета. Активизируются МБТ, становясь тем самым чувствительнее к
препаратам. МБТ выходят из клетки, лизируя мембрану.


Показания к применению


      1. Распространенные, остропротекающие с выраженными экссудативными реакциями
процессы (обширные диссоциированный Твс легких, лобит, милиарный Твс, казеозная пневмония).


      2. Туберкулезный экссудативный плеврит.


      3. Туберкулез бронхов.


      1 - абсолютное показание,


      2, 3 - если нет абсолютных противопоказаний.


      4. Вялотекущий процесс Твс.


      5. Сопутствующие заболевания аллергического характера.


      6. Выраженная недостаточность функции коры надпочечников.


      7. Выраженная дыхательная недостаточность.


      8. Кровохаркание.


      4 - 8 - теоретически возможны.


Противопоказания


      1. Субплевральнорасположенная каверна.


      2. Наличие устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам.


      3. Язвенная болезнь желудка и 12/п кишки.


      4. Гипертоническая болезнь (2Б, 3 стадии).


      5. Эпилепсия.


      6. Ожирение.


      7. Беременность.


      8. Заболевания сердца и почек.


Курс лечения 1 - 1,5 месяцев.


Начало применения преднизолона с 20 мг. Отменять постепенно, не быстрее чем 5 мг за 3 дня.


Коррекция
осложнений

1. Уменьшить количество углеводов в рационе больного, иначе будет стероидный диабет.


2. 120 г белка.


3. ГК влияют на реабсорбцию калия, он выводится. Аспаркам, панангин, курага, печеный картофель.


4. Задержка натрия (повышается реабсорбция натрия) - отеки, гипертензия.


5. До 1 г витамина С.


ГК влияют на интимные взаимоотношения в организме - могут возникать мутации.


Профилактика

1. Социальная. (массовые профилактические флюорографические исследования, самый длинный больничный лист (10 - 14
месяцев), бесплатное санаторное лечение).


2. Санитарная - мероприятия, проводимые в очаге туберкулеза, направленные на уменьшение массивности инфекции. Может быть
текущей и полной. Текущая профилактика - проветривание, влажная уборка, индивидуальные плевательницы, дезинфекция посуды, белья в 2% растворе соды -
кипячение 15 - 20 минут. Полная профилактика = заключительная - мебель 3% раствором хлорамина, книги, мягкие игрушки - в дез. камеру.


3. Специфическая ВСG- вакцина - это фивые ослабленные по вирулентности МБТ. Это сухая вакцина, ВСG М - половинная доза
для ослабленных новорожденных. На 5 - 7 день вакцинируют новорожденных, если нет противопоказаний.


Ревакцинация осуществляется через 5 - 7 лет. На ревауцинацию отбирают по пробе Манту. За 2 месяца до этого и после в
течение двух месяцев никаких прививок не делают.


Вводят вакцину ВСJ внутрикожно в верхнюю треть плеча.


Иммунитет формируется в течение 6 - 8 недель - появляется папула, инфильтрат. Это не что иное, как Твс кожи. Язвочки
заживают через 2 - 3 месяца. Язва не более 10 мм (в норме).


Если ввести подкожно, то образуется холодный абсцесс (натечник) без повышения температуры.


Увеличение подмышечных лимфатических узлов и их изъязвление - это распространение инфекции - осложнение.


Келлоидные рубцы - косметический дефект. Те, кто был вакцинирован, переносят инфекцию легче, не заболевают, или
заболевают легкими формами и протекает наиболее нежно.


Химиопрофилактика

Тубазид 0,3 ежедневно. 0,6 через день, в течение 3 месяцев.


Проводится лицам с повышенным риском заболеть. Твс: контактные лица, лица с гиперергиеской реакцией Манту, подростки
с виражом. Сахарный диабет, язвенная болезнь ЖКТ, силикоз, хронический алкоголизм, психические заболевания, СПИД, хронические неспецифические
заболевания легких, лица, перенесшие Твс. (в 30 - 300 раз чаще), лица, только что закончившие основной курс терапии.


Список
использованной литературы:

1. Александровский Б.П., Баренбойм А.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких, К.,
"Здоровье", 1972 г. стр. 3-8


2. Асеев Д.Д. Принципы построения дифференциального диагноза легочной патолоии в туберкулезных
учреждениях. Рязань, 1968 г. стр.133


3.  Баренбойм А.М, Поддубный А.Ф. К дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза лекгих. Харьков, 1978г. стр. 54-57


4. Бурчинский Г.И. Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний и туберкулеза легких.
Врачебно дело, №12, 1979г.


5. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М.,
Медицина, 1972г.


6. Лола А.Т. Туберкулемы легкого. Автореферат канд. Дисс. Киев, 1984г.


7. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких, т.1 и 2. М. Медицина , 1975г.


Скачиваний: 1
Просмотров: 0
Скачать реферат Заказать реферат