Специфика профессиональной подготовки социальных работников по уходу за психически больными

Достижения цивилизации и успехи в развитии здравоохранения способствовали значительному увеличению средней продолжительности жизни населения и существенному росту доли лиц пожилого возраста.

ВНИМАНИЕ! Работа на этой странице представлена для Вашего ознакомления в текстовом (сокращенном) виде. Для того, чтобы получить полностью оформленную работу в формате Word, со всеми сносками, таблицами, рисунками (вместо pic), графиками, приложениями, списком литературы и т.д., необходимо скачать работу.

Содержание

Введение………………………….……………………….…………..…..….……3
1. Медико-социально-психологические особенности психических
больных пожилого и старческого возраста………………………..…..…….4
2. Специфика социальной помощи геронтологическим больным
психиатрического профиля в специализированных отделениях…………..8
3. Аспекты ухода за психически больными пожилого и старческого
возраста…………………………………………………………………..…...11
Заключение…………………….……………………….…………………...……18
Список литературы………….……………………….…………………..……...20

Введение
Достижения цивилизации и успехи в развитии здравоохранения способствовали значительному увеличению средней продолжительности жизни населения и существенному росту доли лиц пожилого возраста.
В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), люди в возрасте 60 - 74 лет считаются пожилыми, возраст 75 лет и старше - старческий, свыше 90 лет - период долгожительства.
Пожилые люди чаще страдают психическими расстройствами (ПР), чем молодые и люди среднего возраста. Так, по данным ВОЗ, частота ПР среди пожилых людей - 236 на 100 тыс. населения, в то время как в возрастной группе от 45 до 64 лет - только 93. Численность психически больных лиц пожилого возраста в Российской Федерации за 2004 - 2007 гг. увеличилась на 12,4%, и в 2007 г., частота ПР в этой группе составила 2443,3 на 100 тыс. населения . По Т. В. Зозуле, выявляемость психических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, особенно непсихотических расстройств, остается в 2 – 3 раза недооцененной.
Тенденция к увеличению популяции пожилых людей повлекла за собой увеличение их потребности в медико-социальной помощи. Общий уход за больным пожилого и старческого возраста более сложен и требует от социального работника большего внимания, времени, чем обычный уход. Прогнозируемое увеличение количества людей с ПР заставляет искать оптимальные модели оказания психиатрической помощи таким больным.
Большинство пожилых людей стремятся получить стационарную помощь именно в госпиталях, отделениях для инвалидов и участников войн, ветеранов труда. Где они чувствуют себя равных среди равных, однако далеко не всегда имеется такая возможность, поэтому профессиональная подготовка социальных работников по уходу за гериатрическими психическими больными играет весьма существенную роль.

1. Медико-социально-психологические особенности психических
больных пожилого и старческого возраста
Необходимость комплексной помощи психическим больным пожилого и старческого возраста объясняется, во-первых, частым сочетанием психических и соматических заболеваний у пожилых людей и стариков, во-вторых, тем, что психически больные в большей степени страдают соматическими заболеваниями, чем психически здоровые лица этого возраста. При физиологическом старении происходят изменения психологической структуры личности, которые характеризуются :
- падением активности;
- снижением эмоционального резонанса;
- нарастание упрямства и ригидности.
Повышается чувствительность к различным стресс-факторам. Так, даже незначительные физические и психические раздражители могут в пожилом возрасте привести к возникновению или прогрессированию не только психических, но и соматических заболеваний, особенно у лиц, предрасположенных к заболеваниям психиатрического профиля.
Вместе с тем, пожилой человек становится более зависимым от окружающих. Усиливается значение его отношений с родственниками.
Неоднозначно устанавливаются отношение и с обслуживающим медицинским и социально-медицинским персоналом: в лечебно-диагностических манипуляциях многие больные становятся повышенно требовательными, становятся агрессивными или, наоборот, вялыми, постоянно предъявляют массу претензий, преувеличивают тяжесть своего заболевания, отказываются от пищи, требуют скорейшей выписки или же пишут разнообразные жалобы.
В исследовании Т. В. Зозули показано, что каждая из существующих на сегодняшний день организационных форм психиатрической, общемедицинской и социальной служб оказывает помощь различным по клиническим, социальным и демографическим характеристикам контингентам психически больных пожилого и старческого возраста.
Так, контингент геронтологического подразделения психоневрологического диспансера больше, чем наполовину состоит из больных с психозами и слабоумием, которые составляют 63,8% от всех зарегистрированных в ПНД пациентов старше 60 лет. В нозологическом распределении исследованных больных с одинаковой частотой представлены шизофрения (35,2%) и органические заболевания (церебрально-сосудистой, травматической и инфекционной природы - 35,1%). Одинаковый удельный вес занимают аффективные расстройства и деменции альцгеймеровского типа (10,0%). Неврозы и расстройства личности редко наблюдаются среди пациентов ПНД и составляют, соответственно, 1,8% и 1,3% случаев (рис. 1). При этом 94,1% исследованных пациентов психоневрологического кабинета районной поликлиники заболели в возрасте после 60 лет, а в ПНД, наоборот, 62% больных заболели еще в молодости.

Рис. 1. Контингент геронтологического подразделения психоневрологического диспансера в структуре (%)

Изучение соматического состояния показало, что у исследованного контингента психоневрологического кабинета поликлиники больше, чем в населении старших возрастных групп распространены заболевания желудочно-кишечного тракта и гипертоническая болезнь, которые относятся к разряду психосоматических. В целом, у большей половины больных (53,2%) психические расстройства тем или иным образом связаны с церебрально-сосудистыми и другими соматическими заболеваниями. Поэтому для пациентов психоневрологического кабинета районной поликлиники необходимо обеспечение комплексной помощи врачей-интернистов и психиатров (рис. 2).

Рис. 2. Контингент пациентов психоневрологического кабинета районной поликлиники в структуре (%)

Первичная обращаемость за психиатрической помощью больных пожилого и старческого возраста в поликлинику в 4 раза больше, чем в ПНД. Приведенные данные позволяют говорить о том, что психоневрологический кабинет в структуре учреждения общесоматического профиля должен стать дополнительным и необходимым звеном в системе внебольничной геронтопсихиатрической помощи.
В результате исследования контингента специализированного геронтопсихиатрического интерната было установлено, что у большинства больных (85,2%) выявлялось состояние слабоумия, которое возникло в результате сосудистых нарушений (44,1%), болезни Альцгеймера или других сенильных деменций альцгеймеровского типа (28,9%) и прочих органических заболеваний (9,8%) (рис. 3).

Рис. Контингент психических больных геронтопсихиатрического интерната в структуре (%)

В других психоневрологических интернатах большинство составляют больные с давним шизофреническим процессом (61,8%). Кроме того, в специализированном геронтопсихиатрическом интернате преобладают лица преклонного возраста - в возрасте старше 80 лет оказалось 53,6% больных, в то время как в обычном психоневрологическом интернате пациенты старше 60 лет составляют менее половины. Важно, что у половины пациентов геронтопсихиатрического интерната наблюдается тяжелое соматическое состояние, что требует обеспечения не только активной медицинской и реабилитационной помощи, но и хорошо организованного ухода. Преимуществом специализированного геронтопсихиатрического интерната, по сравнению с обычными, как раз является возможность организации соответствующей «терапевтической среды», ориентированной на преклонный возраст пациентов.
Наиболее значимыми, провоцирующими развитие или обострение психических нарушений в пожилом возрасте, являются (по мере убывания):
- ситуации с угрозой для жизни больного;
- смерть близкого человека;
- семейные конфликты.
В свою очередь, психическое заболевание является мощным стрессовым фактором для членов семьи больного.
К особо значимым факторам, определяющим потребность в социальной помощи, относится фактор одинокого проживания. Одиноко проживающие лица с выраженными психическими расстройствами, которые состоят под диспансерным наблюдением, чаще направлялись в учреждения социального обеспечения. К другим факторам, которые следует учитывать при определении потребности в различных видах социальной помощи, относятся:
- проживание с беспомощным супругом;
- низкая материальная обеспеченность;
- физическая немощность и трудности в передвижении, обусловленные преклонным возрастом, тяжелыми соматическими заболеваниями и т. п.

2. Специфика социальной помощи геронтологическим больным
психиатрического профиля в специализированных отделениях
Большое значение для психически больных позднего возраста имеет развитие социальной помощи, которая на сегодняшний день представлена удовлетворительно только в психоневрологических интернатах системы социального обеспечения. К основным направлениям организации социальной помощи в геронтопсихиатрии следует отнести:
- систему социальной помощи во внебольничных условиях;
- обеспечение жильем лиц, которые утратили социальные связи, оказались одинокими или не могут проживать в семье;
- организацию сети учреждений для кратковременного пребывания с возможностью обеспечения ухода;
- расширение сети специализированных геронтопсихиатрических интернатов.
В последние десятилетия во многих странах проводится реорганизация психиатрической помощи с выделением геронто-психиатрии в отдельную отрасль . В отечественной психиатрии эти преобразования коснулись в основном стационарной службы и выразились в создании специализированных соматогериатрических отделений в крупных психиатрических больницах и в увеличении числа мест в психоневрологических интернатах . Геронтопсихиатрические подразделения, организованные в структуре психоневрологических диспансеров, поликлиник или геронтологических центров, являются единичными экспериментальными моделями.
Исследование деятельности Территориального дневного центра социальной помощи и контингента лиц, его посещающих, показало, что в условиях этого учреждения помощь получают в большинстве случаев одиноко проживающие и малообеспеченные люди в возрасте 70-79 лет. Критерием отбора в Центр также является отсутствие выраженных психических нарушений у поступающих лиц. Несмотря на это, в ходе исследования психические нарушения были выявлены у 79,3% обследованных. Отмечена большая частота депрессивных расстройств (42,2%) различного генеза, включая психогенные, органические и реже - эндогенные. Нередко они имели довольно выраженный характер и в 1/4 случаев сопровождались суицидальными мыслями. Невротические синдромы выявлены в 11,2% случаев. Имели место неразвернутые бредовые и галлюцинаторные расстройства (8,7%) и начальные формы деменций различного генеза (6,0%).
Итак, в помощи психиатра или психолога на момент осмотра нуждались 49,1% лиц, исследованных в Территориальном центре социальной помощи. В то же время, как показали результаты исследования, у психиатра наблюдались лишь 0,9% обследованных.
В настоящее время, в связи с практическим отсутствием других типов учреждений, в которых пожилой человек может получить возможность расширить свой круг общения, проявить социальную активность, получить психологическую поддержку в трудной жизненной ситуации, дневные центры социальной помощи берут на себя выполнение этих задач. Полученные результаты исследования свидетельствует о необходимости обеспечения в учреждениях подобного рода психологической и консультативной психиатрической помощи.
В специализированных учреждениях основной задачей сестринского персонала является круглосуточное наблюдение за состоянием больных, выполнение всех врачебных назначений и оказания неотложной помощи. Для улучшения качества работы среднего медицинского и социально-медицинского персонала из числа высококвалифицированного сестринского персонала отделения выбирается мед. сестра на должность ведущего специалиста, в обязанности которой, как правило, входит:
- экспертиза и коррекция профессиональных и навыков сестринского персонала;
- обучение молодых специалистов и вновь пришедших мед. Сестёр;
- внедрение новых форм и методов обслуживания пожилых клиентов;
- управление профессиональным развитием подшефного персонала, и др.
В целях контроля качества помощи на каждого поступающего больного заводится индивидуальная карта оценки, где в баллах отражается состояние пациентов на момент поступления и выписки.
Установлено, что пожилые пациенты психоневрологического диспансера испытывают большую потребность в социальной помощи на дому, решении социально-бытовых проблем, проведении социо-реабилитационных программ, в сравнении с пациентами психоневрологического кабинета поликлиники. Поэтому в геронтологическом подразделении психоневрологического диспансера необходимо обеспечение должности социального работника.
В большинстве случаев консультативно-лечебная психиатрическая помощь в соматическом стационаре может оказываться непосредственно в профильных отделениях или психотерапевтическом кабинете, функционирующем в структуре больницы. Для 15,4% больных, у которых наблюдается острая психотическая симптоматика, необходимо создание специальных условий с установлением психиатрического наблюдения и ухода. Потребность в развертывании коек соматопсихиатрического профиля в среднем составляет 3,7% от общего коечного фонда соматического стационара, предназначенного для обслуживания гериатрического контингента больных.

3. Аспекты ухода за психически больными пожилого и старческого
возраста
Осуществляя уход за психически больными пожилого и старческого возраста, необходимо знать факторы, ухудшающие функциональные способности больного и, по возможности, исключить их.
К известным факторам, усиливающим симптомы деменции, относятся :
- незнакомые места;
- пребывание в одиночестве в течение длительного времени;
- избыточное количество внешних стимулов и раздражителей (например, встречи с большим числом незнакомых людей);
- темнота (необходимо подходящее освещение даже в ночное время);
- все инфекционные заболевания (наиболее часто - инфекции мочевыводящих путей);
- оперативные вмешательства и наркоз применяют лишь по абсолютным показаниям;
- жаркая погода (перегревание, потеря жидкости);
- прием большого количества лекарственных препаратов.
В домашних условиях важно, чтобы родственники и другие лица, участвующие в уходе за больным, знали основные признаки и симптомы деменции либо болезни Альцгеймера, понимали характер прогрессирования заболевания, учитывали факторы, усиливающие симптомы деменции, и владели простейшими практическими приемами по уходу.
Госпитализация показана для подбора терапии, которую опасно проводить амбулаторно, в отсутствие тщательного врачебного наблюдения за больным, а также при спутанности сознания, психотических проявлениях и антисоциальном поведении.
В домашних условиях уход за такими больными, как правило, ложится на родственников, которые подвергаются сильнейшему эмоциональному стрессу, постоянно наблюдая за тем, как деградирует близкий и любимый ими человек. Неподготовленность и беспомощность родственников в ситуации хронического стресса не только не помогут больному, но и самым негативным образом могут сказаться на состоянии их собственного здоровья. Социальному работнику необходимо обеспечить психологическую поддержку тем, кто осуществляет уход за больными дома, научить их специальным приемам, которые могут помочь справиться с проблемами. Таким образом, перед социальным работником ставится задача по обучению и консультированию родственников больного, обеспечению им эффективной психологической поддержки.
В первую очередь, необходимо установить определенный режим дня для больного, что позволит организовать и упорядочить его запутанную жизнь и поможет ему избавиться от необходимости принятия трудных решений. Режим дня больного должен включать привычные для него занятия, это поможет ему сохранить ощущение уверенности и защищенности. Важно попытаться помочь пациенту сохранить чувство собственного достоинства. В присутствии больного следует воздерживаться от обсуждения его состояния, так как слова и поступки окружающих могут вызвать беспокойство и обиду.
Физические упражнения позволяют во многих случаях на некоторое время поддержать функциональные способности больного, хотя за рекомендациями по характеру и сложности упражнений лучше все же обратиться к специалистам. Если до болезни человек любил работать в саду или на даче, ему может доставить удовольствие использование сохранившихся навыков. Однако нельзя забывать, что по мере прогрессирования заболевания способности и интересы дементного пациента могут меняться. Поэтому, осуществляя уход, важно внимательно наблюдать за больным и вносить необходимые изменения в характер и содержание его занятий.
Недопустимо привлекать внимание пациента к его неудачам. Любой конфликт приводит только к ненужному стрессу как для больного, так и для ухаживающих за ним людей. Проявления гнева, ожесточенности или обиды лишь ухудшат ситуацию и усилят проблему. Пытайтесь сохранять спокойствие, старайтесь смеяться вместе с (но не над) больным.
При общении рекомендуется:
- уважительно обращаться к больному по имени (отчеству);
- говорить отчетливо, медленно, лицом к лицу с больным, при этом держать голову на уровне его глаз;
- проявлять любовь и душевную теплоту, обнимая больного, если это его не стесняет;
- внимательно выслушать больного;
- обращать внимание на невербальные средства общения;
- попытаться установить, какие жесты и сочетания слов, слова-подсказки необходимы для эффективного поддержания общения с больным;
- избегать негативной критики, споров, конфликтов;
- перед тем, как заговорить, проверить, слушает ли Вас больной.
Больной может забыть процедуру одевания, не видеть необходимости в смене одежды. Иногда в присутствии людей больные появляются одетыми неподобающим образом.
Необходимо положить одежду больного в том порядке, в котором ее необходимо надевать. Избегайть одежды со сложными застежками, используйте предметы одежды на резинках, липучках, молниях и т. п. Не торопить больного при одевании, поощрять его самостоятельные действия.
Обувь должна быть удобной, нескользкой, на резиновой подошве, свободной, но не спадающей с ноги.
Страдающие деменцией нередко забывают есть, могут не помнить, как пользоваться вилкой или ложкой. На поздних стадиях заболевания больного нужно кормить. Могут появиться и физические проблемы - отсутствие способности нормально жевать и глотать пищу.
Необходимо напоминать больному о необходимости приема пищи; давать ему пищу, которую он может есть руками; нарезать пищу маленькими кусочками, чтобы больной не мог подавиться. На поздних стадиях болезни готовить пюре и жидкую пищу. Напоминать, что есть нужно медленно. Не забывать, что больной может потерять ощущение холодного и горячего и обжечься, поэтому пища должна быть тёплой.
Не давать больному более одной порции сразу.
Если возникают проблемы с глотанием, нужно обратиться за советом к врачу.
Важно следить за тем, чтобы больной получал достаточное количество питательных веществ.
На поздних стадиях заболевания больной может утратить способность готовить пищу. Это может стать серьезной проблемой, если человек живет один. Плохая координация движений приводит к повышенной опасности травматизма, например, ожогов и порезов при приготовлении пищи. Нужно обеспечить больного готовой пищей.
Иногда у больных проявляется склонность к бродяжничеству, что причиняет много беспокойства и тревог родственникам и ухаживающему персоналу. Больной может уйти из дома и блуждать по окрестностям, уехать в неизвестном направлении и заблудиться, оказаться даже в другом городе.
Если больной покидает дом один, необходимо позаботиться о его безопасности. Необходимо сделать так, чтобы у него всегда был при себе какой-либо документ, удостоверяющий личность, позаботиться, чтобы в кармане одежды лежала записка с указанием адреса и номера телефона, по которому можно связаться с ближайшими родственниками больного или лицами, ухаживающими за больным.
Нужно убедиться в том, что все выходы из дома хорошо запираются, что в доме/квартире больной находится в безопасности.
Если все же больной заблудился, необходимо контролировать свои эмоции, говорить спокойно, пытаться выразить больному свою поддержку, когда его находят. Полезно иметь недавно сделанную фотографию больного на случай, если он заблудится и Вам понадобится помощь других людей в его поиске.
Для борьбы с бродяжничеством можно прикрепить ко всем дверям небьющиеся зеркала: собственное отражение в зеркале отвлекает больного от намерения открыть дверь.
У больных могут возникать бредовые идеи и галлюцинации. Бредовые идеи характеризуются появлением у больного ложных убеждений. Не следует спорить с больным о реальности увиденного или услышанного им, так как, если он ощущает, что должен защищать свои собственные взгляды, это может привести к усилению бреда. Если больной испуган, его необходимо успокоить: взять его ласково за руку, говорить мягким, спокойным голосом, отвлечь внимание больного от галлюцинации, обратив его внимание на реально находящийся в помещении предмет; обратиться за консультацией к врачу.
Серьезной проблемой для лиц, осуществляющих уход, может стать проявление агрессивности и насилия со стороны больного. В таких случаях могут быть полезными следующие советы:
- Старайтесь сохранять спокойствие, не проявляйте собственного страха или беспокойства.
- Всеми возможными методами следует избегать ответной агрессивности; обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон голоса может усилить агрессию больного.
- Не следует находиться к больному слишком близко, он может воспринять это как угрозу.
- Нужно постараться переключить внимание больного на более спокойное занятие.
- Постараться определить, что вызвало такую реакцию больного, и проследить за тем, чтобы эти предпосылки не повторялись.
Если агрессивное поведение больного часто повторяется, необходимо обратиться за помощью к специалисту.
Потеря памяти и нарушение координации движений у больного повышают опасность получения травм. Дома необходимо обеспечить как можно более безопасные условия: убрать колющие и режущие предметы, бытовые яды и лекарства, спрятать опасные электрические приборы; перекрывать подачу газа, когда больной остается один; установить приспособления для безопасности больного (например, микроволновая печь для приготовления пищи).
Необходимо также для облегчения нормальной жизни больного:
- контролировать температурный режим в помещении, не допускайть сквозняков;
- следите за качеством употребляемых в пищу продуктов;
- установить поручни в ванне и туалете, дно ванны и полы не должны быть скользкими, замки на двери должны также открываться снаружи;
- мебель должна быть устойчивой, стулья и кровать - достаточно высокими.
Больной может забывать умываться, не видеть необходимости в умывании или не помнить, как это делается. Предлагая больному свою помощь, нужно сохранить его личное достоинство.
При умывании нужно придерживаться прежних привычек больного. Необходимо стараться сделать умывание максимально приятным, помочь больному расслабиться.
Принятие душа может быть проще, чем купание в ванне, однако если человек не привык принимать душ, это может его обеспокоить.
Если больной отказывается от купания или душа, можно подождать некоторое время - настроение может измениться.
Пусть больной все, что возможно, делает сам.
Если больной смущается при купании или принятии душа, можно оставить закрытыми определенные участки тела.
Не следует забывать о безопасности, которую обеспечивают надежно закреплённые предметы, ручки или перила, за которые можно ухватиться; коврик, на котором нельзя поскользнуться, а также дополнительный устойчивый стул.

Заключение
Исследованиями установлено, что в амбулаторной психиатрической помощи в условиях геронтопсихиатрического отделения психоневрологического диспансера нуждаются 2,4%, а территориальной поликлиники - 2,9% населения пожилого и старческого возраста, т. е. в 2,3 раза больше, чем зарегистрировано фактически психиатрическими учреждениями. Вместе с тем, пожилые психические больные – один из самых сложных контингентов в социальном обслуживании. При этом ее характерной особенностью является большая (в 3 раза), в сравнении с пациентами психиатрической больницы, частота острых органических и соматогенных психозов, а также психических состояний, сопровождавшихся суицидальными попытками (у 12,1% исследованных). В соматическом состоянии больных преобладают острые и тяжелые заболевания органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хирургическая патология, черепно-мозговые травмы и переломы конечностей.
Проведенное исследование показало, что психически больным преклонного возраста в зависимости от характера и выраженности у них психопатологической симптоматики, характера и тяжести соматической патологии, уровня социальной адаптации, семейного положения и некоторых других факторов необходимо обеспечение помощи в разных учреждениях системы здравоохранения и социального обеспечения, уход за ними сопровождается особенными приемами, требует особого внимания со стороны социального работника. К сожалению, до настоящего времени проблема оказания социальной помощи внебольничным контингентам пожилых психически больных как в учреждениях здравоохранения, так и в системе социальной защиты населения не решена. Как показывает исследование, это во многом связано не столько с недостатком социальных работников, сколько с ведомственной разобщенностью учреждений, которые должны оказывать социальную помощь лицам старших возрастных групп.
Исходя из потребностей пожилых психических больных, особенностей оказания им помощи, каждое звено геронтопсихиатрической службы - психиатрическое, геронтологическое и социального обеспечения - должно быть представлено амбулаторной, стационарной и полустационарной формами помощи, что в настоящее время не реализуется. В связи с этим, на автор считает, что на временной основе амбулаторные геронтопсихиатрические подразделения могут быть организованы в структуре психоневрологических диспансеров; геронтологических центров; территориальных поликлиник и межтерриториальных диагностических центров; консультативных центрах социально-психологической помощи.

Список литературы
1. Авдиенко И. В. и др. Большая энциклопедия фельдшера и медсестры. М., 2009.
2. Дыскин А. А., Решетов А. Л. Здоровье и труд в пожилом возрасте. М., 1988.
3. Зозуля Т. В. Эпидемиологическое исследование психически больных пожилого и старческого возраста и вопросы организации медико-социальной помощи. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1998.
4. Казаковцев Б. А. Развитие служб психического здоровья. М., 2009.
5. Краснова А. Ф. Сестринское дело. М., 2010. Т. 2.
6. Минич Т. А. Особенности оказания стационарной помощи геронтологическим больным. Эл. документ. Режим доступа: [http://www.gkb3.ru/document.php?id=1428]
7. Перфильева Г. М. Болезнь Альцгеймера (проблемы ухода за боллным). М., 2010.
8. Справочное пособие по социальной работе. М., 2007.
9. Шувалина М. А., Аверин А. В. Особенности сестринского ухода за психически больными пожилого и старческого возраста // Медицинская сестра. 2007. №1.
10. Шурыгина Ю. Ю. Содержание и методика социально-медицинской работы. Улан-Удэ, 2004.


Скачиваний: 3
Просмотров: 0
Скачать реферат Заказать реферат