Современное течение и лечение инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием его альтеративно–деструктивных изменений, которое служит источником бактериемии и эмболии и вызывается различными неспецифическими возбудителями.

ВНИМАНИЕ! Работа на этой странице представлена для Вашего ознакомления в текстовом (сокращенном) виде. Для того, чтобы получить полностью оформленную работу в формате Word, со всеми сносками, таблицами, рисунками (вместо pic), графиками, приложениями, списком литературы и т.д., необходимо скачать работу.

СОВРЕМЕННОЕ
ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА.

Инфекционный
эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием его
альтеративно–деструктивных изменений, которое служит источником бактериемии и
эмболии и вызывается различными неспецифическими возбудителями.


Инфекционный
эндокардит обычно вызывают грамположительные кокки. Вероятность стафилококковой
этиологии наиболее высока у инъекционных наркоманов, а также при катетерном
сепсисе. Эндокардит, вызванный грамотрицательной микрофлорой и грибами,
встречается довольно редко, обычно у наркоманов и больных с искусственными
клапанами. Клиническая картина инфекционного эндокардита зависит от
возбудителя. Хотя зеленящий стрептококк обычно приводит к развитию
классического подострого бактериального эндокардита, а S. aureus – острого,
каждый из этих возбудителей может вызвать как острый, так и подострый
эндокардит. Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10
суток), и течение его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный
эндокардит чаще протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием,
субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями (нефрит, артралгии, петехии,
узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и эмболическими осложнениями (инфаркт почки,
селезенки, инсульт). Обычно при подостром бактериальном эндокардите поражаются
исходно измененные клапаны. Эндокардит левых камер сердца, поражающий
аортальный и митральный клапаны, чаще всего наблюдается у людей среднего и
пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов. Чаще всего к развитию
эндокардита приводят стоматологические вмешательства, инструментальные
исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта, а также бактериемия,
распространяющаяся из очагов инфекции. Эндокардит правых отделов сердца
(трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии) чаще встречается у
инъекционных наркоманов и у больных в стационаре, которым установлены
внутрисосудистые катетеры.


Несмотря на
значительный прогресс знаний современного врача об инфекционном эндокардите,
большую техническую вооруженность медицинских учреждений (совершенствование
бактериологических и иммунологических методов исследования, применение
трансторакальной цветной доплерэхокардиографии и др.), диагностика этого
заболевания сложна и обычно не своевременна, т.е. диагноз ставится когда уже
сформирован резко выраженный клапанный порок сердца, иногда с признаками
сердечной недостаточности. В то же время наблюдается тенденция к
гипердиагностике этого заболевания, зачастую основывающейся на лихорадке и
данных инструментального исследования.


В настоящем
докладе приводится статистика, собранная за последние 10 лет в центральной
клинической больнице Медицинского центра и факультетской терапевтической
клинике Российского Государственного Медицинского Управления. За это время
наблюдались 152 больных ИЭ. Всем больным проводили обычные при подозрении на ИЭ
исследования: определение уровня циркулирующих иммунных комплексов, бактериальных
антигенов и антител, иммуноглобулинов, а также эхокардиографию, клинические
анализы крови и мочи.


Значительную
часть ИЭ последнего десятилетия составляют так называемые нозокомиальные
эндокардиты, часто зависящие от медицинской деятельности. Сюда в первую очередь
относятся эндокардиты при длительно используемых интравенозных катетерах, в
последующем инфицируемых, с наиболее частым развитием эндокардита
трехстворчатого клапана, иногда с инфицированными эмболиями ветвей легочной
артерии и инфарктными пневмониями. Подобный эндокардит, описанный M. Terpenning
и L. Weinstein, наблюдался у 12 подобных больных, у 2 – эндокардит
локализовался не только на трехстворчатом, но и на митральном клапане.
Достаточно трудно рано дифференцировать лихорадочное состояние у больного с
венозным катетером и начинающийся на этом фоне ИЭ.


Отмечен случай,
когда ИЭ трикуспидального клапана развился в результате лазерного облучения
крови с использованием специального внутривенного катетера. При
бактериологическом исследовании повторно был высеян золотистый стафилококк.
Приведенный случай демонстрирует типичное развитие ИЭ после внутрисосудистых
манипуляций.


К группе
нозокомиальных эндокардитов относится эндокардит при хроническом гемодиализе.
Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 – ИЭ развился на трикуспидальном, у 1- на
митральнои и у 1 – на трикуспидальном и митральном клапанах. ИЭ при хроническом
гемодиализе склонны к рецидивирующму течению и, в итоге, к неблагоприятному
исходу, хотя при активной терапии удается добиться длительной ремиссии (у
одного из наблюдаемых больных – до 1,5 года). По всей вероятности, для
рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь значение не только
постоянное существование артериовенозной фистулы, но и глубокие нарушения
иммунологической реактивности.


К описанной
группе близко примыкает ИЭ наркоманов. Число таких пациентов в последние годы
значительно возросло; наблюдались 18 больных. Как правило, это так же не
стрептококковые эндокардиты, поражающие в первую очередь трехстворчатый клапан
и имеющие рецидивирующее течение. Так, описан больной с так называемым
героиновым эндокардитом, у которого в течение 3 лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ,
во время одного из них ему было проведено протезирование митрального клапана.


Эндокардит
искусственных клапанов также можно отнести к нозокомиальным. Он встречается у
1-4% больных после протезирования. Раннюю инфекцию (в течение 2 месяцев после
операции) обычно вызывают Staph. aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные
палочки, Candida spp. и другие условно-патогенные микроорганизмы. Диагностика
данного осложнения затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в
послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность его
развития необходимо рассматривать всегда, когда после протезирования клапанов
бактериемия длительно сохраняется. Поздний эндокардит искусственных клапанов (2
месяца после операции и позже) обычно вызывают те же микроорганизмы, что и
подострый бактериальный эндокардит естественных клапанов.


К относительно
новым ИЭ, которые могут представлять значительные трудности для диагностики,
относятся эндокардиты при застойной и гипертрофической кардиомиопатии, а также
пристеночный эндокардит, сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при
пролабировании митрального клапана.


Следует особо
подчеркнуть, что в настоящее время у больных ИЭ весьма редко и только при
отсутствии адекватного лечения развивается генерализованный сепсис. В начальный
же период заболевание начинается с небактериального тромбоэндокардита, чаще
всего на аортальном клапане, после чего при наличии достаточно длительной и
массивной бектериемии патогенными микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого
иммунологического неблагополучия инфекция оседает на уже измененном
тромбоэндокардитом клапане. В этом случае инфекционный процесс длительно
развивается в сердце, поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард;
и только при поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии
выявляется клиническая картина генерализованного сепсиса.


Чрезвычайно
важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография, которая позволяет
обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования клапанного порока –
основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает возможность выявить вегетации
у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной эхокардиографии и у 95% - при
применении чреспищеводного датчика. При использовании высококачественной
аппаратуры достаточно часто диагностируют абсцессы клапанов, разрывы хорд,
подвижные вегетации с угрозой эмболии. В то же время нет единой точки зрения о
поведении вегетаций после излечения эндокардита (часть авторов считает, что
этот симптом сохраняется в неизмененном виде в течение по крйней мере 3 лет
после клинического излечения).


Кроме того,
плохо видны вегетации размером менее 3 мм, плоские вегетации; у больных
пожилого и старческого возраста весьма трудна дифференциальная диагностика с
сигналами, зависящими от отложения извести на клапанах, и вегетациями.


Значительные
трудности представляет диагностическая оценка результатов посева крови, так как
некоторые микроорганизмы плохо культивируются, а также возможно загрязнение
сред, посевов персоналом и т.д. Наиболее достоверным может считаться выделенный
возбудитель, когда он высевается повторно или в нескольких посевах, особенно на
высоте лихорадки.


По данным
Вашингтонского медицинского университета в посевах крови рост микроорганизмов
выявляется более чем у 90% больных эндокардитом. При подостром бактериальном
эндокардите наиболее информативен посев крови (трижды на протяжении 24 ч.).
Однако, после 1-2 недельной антимикробной терапии выявить возбудитель удается
значительно реже. Острый бактериальный эндокардит требует неотложного лечения,
поэтому все 3 забора крови необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа
перед началом эмпирической терапии. При подозрении на труднокультивируемый
возбудитель культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.


Особенностью ИЭ
последнего десятилетия является увеличение количества больных пожилого и
старческого возраста. Диагностика у них представляет значительные трудности,
т.к. в этой возрастной группе чаще наблюдается “лихорадка неясного генеза”,
менее достоверны данные эхокардиографии из-за меньшей акустической доступности
и часто встречающихся отложений кальция на клапанном аппарате.


В этой
возрастной группе приходится проводить дифференциальную диагностику со
злокачественными новообразованиями, сопровождающимися высокой лихорадкой.


Довольно часто
“маской” ИЭ, особенно у пожилых, является пиелонефрит. В этом случае мочевая
инфекция может явиться этиологическим фактором развития эндокардита или
причиной ошибочного диагноза этого заболевания при наличии у больного
ревматического или атеросклеротического порока сердца.


Лечение:


Антимикробные
средства назначабтся в высоких дозах, лечение длительное. Для оценки
адекватности терапии проводят количественное определение чувствительности
возбудителя (МПК и минмальная бактерицидная концентрация), измеряют
концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы,
следят за динамикой СОЭ.


Стрептококки –
основные возбудители подострого бактериального эндокардита. Эти микроорганизмы
чувствительны к пенициллинам, которые эффективны более чем у 90% больных.
Бактериемия и эндокардит, вызванные Streptococcus bovis, обусловлены
заболеваниями нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, включая опухоли.
Аналогичнея связь прослеживается и при эндокардите, вызванном стрептококками
группы В.


· Пенициллин G,
2 млн. МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4 недель, приняют для лечения инфекций,
вызванных чувствительными к нему штаммами (МПК £ 0,1 мкг/мл). Назначают
также пенициллин парентерально в сочетании аминогликозидами в течение 2 недель,
однако длительное применение аминогликозидов противопоказано пожилым, а также
при высоком риске нефро- и ототоксичности. Если МПК пенициллина выше 0,1
мкг/мл, но ниже 1,0 мкг/мл, то в первые 2 недели проводят лечение пенициллином
в сочетании с гентамицином или стрептомицином, а следующие 2 недели – одним
пенициллином. Если эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину
(МПК > 1,0 мкг/мл), то проводят такую же комбинированную терапию, как и при
эндокардите энтерококковой этиологии.


· При аллергии
к пенициллинам проводят кожные пробы и решают вопрос о десенсибилизирующей
терапии. Препарат резерва – ванкомицин.


· Streptococcus
pyogenes (группа А) и Streptococcus pneumoniae – типичные возбудители острого
инфекционного эндокардита. Лечение проводят пенициллином G, 2-4 млн. МЕ в/в
каждые 4 часа в течение 4-6 недель.


Enterococcus
spp. – возбудители подострого бактериального эндокардита в 10-20% случаев.
Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам (МПК > 2000 мкг/мл) и
ванкомицину, образуют b-лактамазу, то применяют комбинированную терапию
пенициллином и аминогликозидом, обеспечивающую синергизм препаратов.
Монотерапия пенициллином часто неэффективна. Рекомендуются следующие схемы
лечения: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа или пенициллин G 2-3 млн.МЕ в/в
каждые 4 часа в сочетании с гентамицином 1,0 – 1,5 мг/кг в/в каждые 8 часов в
течение 6 часов. Если энтерококки устойчивы к аминогликозидам, то добавление
пенициллина не повышает эффективности терапии. Лечение эндокардита, вызванного
энтерококками, устойчивыми ко всем аминогликозидам, не разработано.


Staphylococcus
aureus. Для лечения эндокардита, вызванного этим микроорганизмом, используют
оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа. Эффективен также пенициллин,
если штаммы к нему чувствительны. В течение первых 7-14 суток лечения, а также
в отсутствие эффекта монотерапии антибиотиками из группы b-лактамов
дополнительно назначают аминогликозиды. В большинстве случаев лечение
продолжают 6 недель. Наиболее благоприятный прогноз – при эндокардите правых
отделов сердца у молодых инъекционных наркоманов; в этих случаях бывает
достаточно монотерапии нафциллином или оксациллином в течение 4 недель, и лишь
изредка возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Применяют также
комбинированную терапию нафциллином и аминогликозидамив течение 2 недель. При
поражении аортального клапана у пожилых летальность высокая; часто приходится
прибегать к хирургическому вмешательству. При устойчивости золотистого
стафилококка ко многим антибиотикам препарат выбора – ванкомицин. В этих
случаях цефалоспорины не используют, даже если возбудитель чувствителен к ним
in vitro.


Staphylococcus
epidermidis становится все более частым возбудителем бактериального
эндокардита, особенно после операций на сердце. Нередка устойчивость к
пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам. Препарат выбора
– ванкомицин, 1г. в/в каждые 12 часов, в сочетании с рифампином, 300 мг внутрь
каждые 12 часов, и гентамицином. Схему лечения уточняют после опреденленя
чувствительности. Для лечения эндокардита, вызванного устойчивыми к метициллину
штаммами, цефалоспорины не рпименяют, даже если возбудитель чувствителен к ним
in vitro. Продолжительность лечения не менее 6 недель.


Острый
бактериальный эндокардит требует неотложного лечения антибиотиками до получения
результатов посева крови. Наиболее вероятные возбудители – золотистый
стафилококк и грамотрицательные палочки. Назначают оксациллин или нафциллин 2 г
в/в каждые 4 часа в сочетании с гентомицином 1,5 –2,0 мг/кг в/в каждые 8 часов.


Лечение при
отрицательном результате посевов крови. Убедительные клинические данные в
пользу бактериального эндокардита диктуют необходимость лечения даже при
отрицательном результате посева. Обычно назначают пенициллин G 2-3 млн.МЕ в/в
каждые 4 часа или ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа в сочетании с
аминогликозидами. Продолжительность терапии 4-6 недель.


Оперативное
лечение. Показания к экстренной операции на сердце: (1) стойкая бактериемия;
(2) сердечная недостаточность, устойчивая к лечению; (3) обструкция или
смещение опорного кольца при эндокардите протезированного клапана.
Хирургическое вмешательств показано и тогда, когда течение эндокардита
естественных клапанов осложняется повторными системными эмболиями, аневризмой
синуса Вальсальвы, прогрессирующими нарушениями проводимости, разрывом хорд или
папиллярных мышц, а у больных с протезированными клапанами развивается
околоклапанная регургитация. Кроме того, оперативное лечние требуется при
грибковом эндокардите, обычно невосприимчивом к медикаментозной терапии.
Антибактериальной терапии может не поддаваться и эндокардит, вызванный
грамотрицательными палочками. Перед операцией рекомендуется 10-дневный курс
антибиотиков, но при ухудшении операцию следует проводить немедленно.


Эффективность
антимикробной терапии. При правильном подборе аннтибиотиков улучшение наступает
через 3-10 суток. Постоянная или рецидивирующая лихорадка обычно бывает вызвана
обширным инфекционным процессом в сердце, но может быть и следствием
септических эмболий или гиперчувствительности к антибиотикам. Подобная картина
редко бывает обусловлена развитием устойчивости к лекарственным препаратам,
поэтому менять антибиотики следует только тогда, когда устойчивость (или
непереносимость) точно установлена.


Профилактическое
лечение проводят при наличии факторов риска инфекционного эндокардита
(инфекционный эндокардит в анамнезе, ревматизм, врожденные пороки сердца,
аортальный стеноз с кальцификацией клапана, гипертрофическая обструктивная
кардиомиопатия, протезы сосудов и клапанов сердца, митральная недостаточность
при пролапсе митрального клапана). В группах риска профилактическое
парентеральное введение антибиотиков при операциях на желудочно-кишечном тракте
и мочеполовых путях и не обязательно при стоматологических вмешательствах.

Выводы:

1.
Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной.


2. Особые
трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальных эндокардитов, а также
при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у больных пожилого и старческого
возраста.


3. Применение
эхокардиографии, в особенности с внутрипищеводным датчиком, позволяет
значительно улучшить диагностику ИЭ, однако обязательно должна наблюдаться
корреляции между данными эхокардиографии и клинической картиной болезни.
Отсутствие подобных корреляций ведет к клиническим ошибкам.


4. Необходимо
проводят количественное определение чувствительности возбудителя, измерять
концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы,
следить за динамикой СОЭ для проведения адекватной терапии и избежания
возможных побочных эффектов.

Список
литературы:

1.
Терапевтический архив, №8 1996 г.


2.
Терапевтический справочник Вашингтонского медицинского университета, 1992 г.


3.
Паталогическая анатомия. Струков А.И., Серов В.В., Москва, “Медицина”, 1995 г.


Для подготовки
данной работы были использованы материалы с сайта http://med-lib.ru/



Скачиваний: 2
Просмотров: 0
Скачать реферат Заказать реферат