Профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета

Показано, что диабет является полигенным заболеванием, в патогенезе которого значительное место отводится не только наследственным, но и внешним средовым или эпигенетическим факторам.

ВНИМАНИЕ! Работа на этой странице представлена для Вашего ознакомления в текстовом (сокращенном) виде. Для того, чтобы получить полностью оформленную работу в формате Word, со всеми сносками, таблицами, рисунками (вместо pic), графиками, приложениями, списком литературы и т.д., необходимо скачать работу.

Профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета

М.И. Балаболкин, Е.М.
Клебанова


Кафедра эндокринологии ФППОВ
ММА им И.М.Сеченова


Сахарный
диабет является одним из социально значимых заболеваний и все еще остается
актуальным как для медицинской науки, так и для здравоохранения практически
всех стран мира. Такое значение сахарного диабета для общества сохраняется,
несмотря на значительные успехи клинической и экспериментальной диабетологии,
достигнутые за последние 20 лет. Показано, что диабет является полигенным
заболеванием, в патогенезе которого значительное место отводится не только
наследственным, но и внешним средовым или эпигенетическим факторам. Эти
факторы, не изменяя структуры ДНК, вызывают нарушения ее свойств (метилирование
ДНК, изменения ядерных белков гистонов и др.). По этой причине происходят
изменения фенотипа, а их наследование приводит в последующих поколениях к
наличию семейных и наследственных заболеваний.


Именно
этим можно объяснить наблюдаемое в последние десятилетия явление, когда в
семьях больных, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, у детей развивается не
сахарный диабет 1-го типа, а сахарный диабет 2-го типа. Наряду с трансформацией
механизмов развития сахарного диабета остается прогрессивное увеличение
распространенности и заболеваемости сахарным диабетом. Это связано с тем, что
до настоящего времени все еще не удается определить новых и действенных методов
и средств, способных остановить эпидемию сахарного диабета во всем мире.
Распространенность и заболеваемость сахарным диабетом продолжает увеличиваться
и, по уточненным данным экспертов ВОЗ (2007), к 2010 г. в мире будет
насчитываться более чем 239,4 млн., а к 2025 г. – 380 млн. больных сахарным диабетом,
из которых около 90 % будет приходиться на больных диабетом 2-го типа.


Практически
аналогичная ситуация с распространенностью и заболеваемостью сахарным диабетом
наблюдается и в Российской Федерации.


Общепризнанно,
что сахарный диабет 2-го типа обусловлен инсулиновой резистентностью и
недостаточностью функции β-клеток (1). Индивидуальным сочетанием этих двух
основных причин объясняется особенность течения и эффективность применяемой
терапии.


Несмотря
на это, к этим двум основным причинам, участвующим в патогенезе сахарного
диабета 2-го типа, по нашему мнению, следует добавить еще одну, а именно –
«разрегуляцию», или «дисрегуляцию» секреции инсулина, в механизмах которой, как
известно, участвуют две больших группы гормонов: гормоны жировой ткани (лептин,
резистин, α-ФНО, адипонектин и др.) и пептидные гормоны
энтеропанкреатической системы, представленные гормонами желудочно-кишечного
тракта, включая глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1, или GLP-1), глюкозозависимый
инсулинотропный пептид (ГИП, или GIP, ранее называвшийся желудочным
ингибиторным полипептидом) и др.


Важность
и несомненное участие указанного третьего механизма, или 3-й причины, в
патогенезе сахарного диабета 2-го типа подтверждается установлением механизма
физиологического действия инкретинов (ГПП-1 и ГИП) на секрецию инсулина и
глюкагона, а также внедрением в клиническую практику различных лекарственных
препаратов, обладающих различными эффектами ГПП-1 (аналоги и агонисты ГПП-1) и
ингибиторов дипептидилпептидаз 1–9 типов, которые могут быть использованы не
только в качестве дополнительных компонентов сахароснижающей пероральной
терапии, но, по нашему мнению, могут применяться в качестве монотерапии в тех
случаях, когда основной причиной сахарного диабета 2-го типа является
«разрегуляция», или «дисфункция» секреции инсулина.


Сахарный
диабет представляет значительную угрозу здоровью, приводя к ранней
инвалидизации и высокой летальности в относительно раннем возрасте. Клинически
сахарный диабет подразделяется, как известно, на 2 большие группы – сахарный
диабет 1-го типа и сахарный диабет 2-го типа, которые отличаются друг от друга
многочисленными лабораторными и иммуногенетическими особенностями. Однако
накапливается достаточное количество данных, позволяющих предположить, что в
механизмах развития сахарного диабета 1-го и 2-го типов имеется много общих
патогенетических механизмов, под влиянием которых происходят изменения как в
количественном и качественном составе эндокринных клеток островка поджелудочной
железы, так и в чувствительности периферических тканей к инсулину. Создается
впечатление, что скорость снижения количества β-клеток наследственно
запрограммирована (наследственная предрасположенность), а от влияния внешних
(эпигенетических) факторов зависит время инициации и скорость развития
патологических процессов, приводящих к сахарному диабету и его поздним
сосудистым осложнениям.


Хроническая
гипергликемия, являющаяся основным и объективным признаком наличия сахарного
диабета, участвует в патогенезе как сахарного диабета per se, так и сосудистых
осложнений диабета. Это влияние гипергликемии осуществляется как
непосредственно, так и опосредованно – инициацией нескольких биохимических
процессов, к которым относятся: окислительный стресс, развивающийся как
следствие повышенного аутоокисления глюкозы при одновременном снижении
активности антиоксидантной системы, избыточное образование конечных продуктов
гликирования и их взаимодействие с соответствующими рецепторами, повышенное
активирование протеинкиназы С вследствие увеличения синтеза диацилглицерина под
влиянием избытка глюкозы, полиолового пути обмена глюкозы, воспалительных процессов
и нарушенного обмена липопротеинов (2). Нарушение указанных процессов, в свою
очередь, сопровождается изменением опосредуемых стрессом молекулярных
механизмов и специфических сигнальных путей активирования траскрипционного
ядерного фактора-каппа В (NF-kB), нескольких киназ, главными из которых
являются JNK/SAPK (NH2-termmal Jun kinases/ stress activated protein kinase) и
р38-митоген-активируемая протеинкиназа (MAP), а также гексозаминов (2). Следует
указать, что все перечисленные механизмы участвуют не только в патогенезе
сосудистых осложнений диабета, но и в механизмах инсулинорезистентности и
нарушения функции островкового аппарата поджелудочной железы, наблюдаемой у
больных сахарным диабетом 2-го типа.


К
одному из таких важных факторов развития диабета и его сосудистых осложнений
относится развитие окислительного стресса, который постоянно в различной
степени выраженности имеется при многих острых и хронических заболеваниях,
включая сахарный диабет. Это состояние характеризуется повышенным образованием
свободных радикалов, которые являются высокореактивными нестабильными
химическими соединениями, повреждающими сосудистую стенку с последующим
развитием микро- и макроангиопатий. Митохондриальный аппарат клетки является
местом генерации свободных радикалов, источники образования которых
представлены на рис. 1.


Обладая
высокой реактогенной способностью, свободные радикалы вступают в реакцию с
ненасыщенными жирными кислотами, являющимися компонентом мембранных
фосфолипидов, в результате чего возникают новые цепи окисления, а в зонах
наибольшей активности липопероксидации возникают каналы пассивной
проницаемости, через которые свободно проходят ионы и вода. Диеновые конъюгаты,
являющиеся первичными продуктами ПОЛ, относятся к токсическим метаболитам,
оказывающим повреждающее действие на липопротеины, белки, ферменты и
нуклеиновые кислоты. Дальнейшими продуктами ПОЛ являются альдегиды и кетоны
(малоновый диальдегид и др.), которым принадлежит важная роль в синтезе
простагландинов, прогестерона и других стероидов. В результате взаимодействия
диальдегидов со свободными группами мембранных соединений образуются конечные
продукты ПОЛ (основание Шиффа и др.), непрерывное накопление которых
дестабилизирует мембраны и приводит к деструкции клеток.


На
рис. 2 представлено образование и деградация свободных радикалов и их участие в
сосудистых осложнениях диабета.


Беспредельному
увеличению количества свободных радикалов и гидроперекисей липидов и продуктов
перекисного окисления липидов (ПОЛ) и их повреждающему влиянию на липидные
компоненты мембран клеток препятствуют системы биоантиокислителей и
естественных антиоксидантов, способных при химическом воздействии ингибировать
свободнорадикальное окисление липидов. При нормальных условиях в организме
сохраняется равновесие между скоростью ПОЛ и активностью антиоксидантной
системы (витамины Е, С, В, супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионтрансфераза,
глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза и др.), что является одним из основных
показателей гомеостаза. Нарушению гомеостаза в организме больного диабетом
вообще способствуют изменения в обмене, в том числе и энергетическому,
минералов, витаминов и микроэлементов, которые являются облигатными участниками
обменных процессов как в норме, так и при патологии. В большей степени это относится
к витамину С и всей группе витамина В, особенно В1. Почти у 70 % больных,
страдающих сахарным диабетом, несмотря на нормальное поступление указанных
витаминов с пищей, выявляется их эндогенная недостаточность, усугубляющая
степень выраженности окислительного стресса.


Одним
из обязательных компонентов комплексной терапии сахарного диабета и его
сосудистых осложнений является применение антиоксидантной терапии, которую по
праву можно отнести к патогенетической, так как роль участия свободных
радикалов кислорода в патогенезе сахарного диабета и его осложнений в настоящее
время ни у кого не вызывает сомнений. Современная антиоксидантная терапия
представлена различными препаратами (препараты α-липоевой кислоты,
α-токоферола, витамина С, селена и др.), которые широко применяются для
лечения не только сахарного диабета, но и других системных заболеваний.


Распределение
основных антиоксидантных соединений в организме представлено в таблице 1.


Таблица
1. Распределение важнейших природных антиоксидантов в организме







Клеточные мембраны


Цитоплазма


Внеклеточная жидкость


• α-токоферол

• Убихиноны

• α-липоевая (тиоктовая) кислота


• Витамин С

• Глутатион

• Супероксиддисмутаза

• Пероксиддисмутаза

• Ферритин

• α-липоевая (тиоктовая) кислота


• Супероксиддисмутаза

• Витамин С

• Трансферрин

• Лактоферрин

• α-липоевая (тиоктовая) кислота


Скачиваний: 1
Просмотров: 0
Скачать реферат Заказать реферат