Посткастрационный синдром

Посткастрационный синдром характеризуется развитием определенного комплекса симтомов на фоне прекращения эндокринной функции яичников и включает в себя фармакологическую кастрацию агонистами РГЛГ-золадексом , декапептилом или др.

ВНИМАНИЕ! Работа на этой странице представлена для Вашего ознакомления в текстовом (сокращенном) виде. Для того, чтобы получить полностью оформленную работу в формате Word, со всеми сносками, таблицами, рисунками (вместо pic), графиками, приложениями, списком литературы и т.д., необходимо скачать работу.

Посткастрационный
синдром

Посткастрационный
синдром характеризуется развитием определенного комплекса симтомов на фоне
прекращения эндокринной функции яичников и включает в себя фармакологическую
кастрацию агонистами РГЛГ-золадексом , декапептилом или др. , лучевую кастрацию
по поводу не злокачественных образований , и как разновидность
посткастрационного синдрома - постгистерэктомический синдром.


Гинекологические
операции в объеме тотальной и субтотальной гистерэктомии до настоящего времени
в структуре гинекологических заболеваний занимают основное место. После
оперативного лечения организм женщины претерпевает ряд нейрогуморальных
изменений , связанных , с одной стороны , с острой циркулярной ишемией
оставленных яичников , с другой стороны , с нарушением обратных рецепторных
связей после удаления миометрия и эндометрия.


Это ведет к
развитию постгистерэктомического синдрома (ПГС) , который состоит из
вегетососудистых , психо-эмоциональных и обменно-эндокринных расстройств ,
сходных с климактерическими. По данным различных авторов , частота ПГС в
послеоперационном периоде колеблется от 32 до 79 %.


Широкий
диапазон биологического действия половых гормонов объясняет сложную гамму
симптомов , возникающих после хирургического выключения яичников. Повышение
секреции гонадотропинов является закономерной реакцией на выключение обратной
связи между гонадотропинами и половыми стероидами. Важную роль в развитии ПГС
играет вся нейро-эндокринная система , принимающая участие в адаптации
организма в ответ на овариэктомию. Особое значение в адаптации организма имеет
кора надпочечников (третья гонада) , в частности сетчатая и пучковые зоны , в
которых синтезируются глюкокортикоиды и половые стероиды. Важную роль в
развитии синдрома играет также преморбидный фон и фоновое функциональное
состояние гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.


Обратное
развитие ПГС происходит в первый год после операции , но у 25 % больных
наблюдается тяжелое течение синдрома , продолжающееся 2-5 лет и более. После
овариэктомии , произведенной в переходном возрасте (45-50 лет ), ПГС
развивается у каждой второй женщины. Обратное развитие ПГС без лечения
произошло лишь у 18 % больных , у остальных отмечалось тяжелое , затяжное течение
заболевания. Установлено , что объем операции влияет на частоту возникновения
ПГС. Вегетососудистые нарушения возникают у каждой третьей женщины после
надвлагалищной ампутации матки без придатков. После экстирпации матки с
придатками ПГС развивается в 2 раза чаще и протекает в крайне тяжелой форме.
Овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет
биологическую трансформацию организма и приводит к срыву
защитно-приспособительных механизмов. Повышенные уровни ТТГ , АКТГ (особенно
при гипертонии) в крови больных с ПГС , по-видимому, являются отражением
нарушенного синтеза катехоламинов гипоталамуса , участвующих в синтезе кортико-
и тиролиберина.


В первые 2 года
после опрерации у 72,8 % женщин преобладают нейровегетативные нарушения, у 16 %
- психоэмоциональные расстройства и у 11,2 % - обменно-эндокринные. В
последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает ,
психо-эмоциональные расстройства сохраняются длительное время , а
нейровегетативные уменьшаются. Дефицит эстрогенов способствует увеличению риска
возникновения и прогрессирования заболеваний в гормонально-зависимых органах и
сердечно-сосудистой системе (гипертензия , ишемическая болезнь сердца,
дисгормональная кардиопатия). Атрофический кольпит , цисталгия и такие обменные
нарушения , как ожирение , гепатохолецистит , остеопороз , изменения кожного и
волосяного покрова , появляются в более поздние сроки после операции. Нарушения
гормонального гомеостаза обусловливают появление выраженных метаболических
нарушений : изменения липидного обмена , свертываемости крови , ферментных
систем , обмена витаминов , микроэлементов , метаболизма сосудистой стенки и
развития атеросклероза.


Первые симптомы
ПГС возникают обычно через 2-3 недели после овариэктомии и достигают полного
развития спустя 2-3 месяца и более. Время появления и степень выраженности этих
симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям , но вместе с тем
как уже отмечалось выше подчинены определенной хронологической закономерности и
последовательности их проявления. Условно , клиника ПГС характеризуется
развитием трех групп расстройств , возникающих в разное время
послеоперационного периода:


- ранние
симптомы


-
средневременные симптомы


- поздние
нарушения


К ранним
симптомам относятся эндокринно-обменные , вазомоторные расстройства (приливы
жара , повышенная потливость , головные боли , гипотония или гипертония ,
ознобы , сердцебиения ) и психоэмоциональные расстройства ( раздражительность ,
беспокойство , расстройство сна , слабость , невнимательность , забывчивость ,
депрессия , снижение либидо и др.).


Далее (через
2-3 года после операции ) развиваются средневременные урогенитальные
расстройства ( сухость и зуд во влагалище , диспареурия , неприятные выделения
, часто повторяющиеся кольпиты , истончение слизистой оболочки влагалища ,
кровоточивость). При цитологическом исследовании обнаруживается снижение
кариопикнотического индекса. В связи с резко наступившим эстрогенным дефицитом
возникают атрофические изменения в уретре , мышцах тазового дна , мочевого
пузыря , связочного аппарата. Больные жалуются на частые мочеиспускания малыми
порциями (симптом “раздраженного мочевого пузыря”) , частые ночные позывы к
мочеиспусканию , нарушающие сон , стрессорное недержание мочи (при физическом
напряжении , кашле , чихании , смехе) , а также дизурию. К этой группе
расстройств относится также и атрофия кожи (сухость , ломкость ногтей , морщины
, сухость и выпадение волос ).


И, наконец ,
поздние метаболические нарушения наступают через 3-5 и более лет после оперативного
вмешательства. К этой группе расстройств относятся остеопороз и заболевания
сердечно-сосудистой системы.


В патогенезе
нейро-обменных и вазомоторных расстройств существенную роль играют изменения
функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного
равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и
допамина) , участвующих в процессе терморегуляции. Повышение тонуса
норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы
обуславливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена
прилива жара. Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при
отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ , пролактина и тиреоидных гормонов
в плазме периферической крови. У больных с ПГС сохранены суточные ритмы
секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время , что
способствует учащению приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно
высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению
чувствительности периферических тканей к катехоламинам , что и вызывает
характерные вазомоторные реакции. Ощущение жара возникает вследствие
центральной гипертермии и появляется спустя 30-60 сек. после обнаружения
спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при
капилляроскопическом исследовании.


Урогенитальные
расстройства при ПКС включают комплекс осложнений , связанных с развитием
атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях отделов мочеполовой системы
- нижней трети мочевого тракта , мышечном слое и слизистой влагалищной стенки ,
а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. Высокая
чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой
систем к эндо- и экзогенным эстрогенным влияниям обусловлена их
эмбриологической общностью : влагалище , уретра , мочевой пузырь и нижняя треть
мочеточников развиваются из урогенитального синуса.


Биологический
эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах включает в себя :


- пролиферацию
влагалищного эпителия с увеличением КПИ ;


- увеличение
количества лактобацилл , гликогена и снижение рН влагалищного содержимого ;


- улучшение
кровоснабжения стенки влагалища , увеличение транссудации в просвет влагалища ;


- улучшение
кровоснабжения всех слоев уретры , восстановление ее мышечного тонуса ,
пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи ;


- повышение
давления в средней части уретры до величин , превышающих давление в мочевом
пузыре , что препятствует развитию стрессорного недержания мочи ;


- улучшение
трофики и сократительной активности мышц-детрузоров мочевого пузыря ;


- улучшение
кровообращения , трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых
волокон тазового дна ;


-
стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами , что вместе
с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер ,
препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции.


Остеопороз -
это системное заболевание скелета , характеризующиеся снижением плотности
костной массы и ухудшением архитектоники костной ткани , вследствии чего
повышается хрупкость костей и подверженность переломам. Для патогенеза
остеопороза при ПГС характерно :


- повышение
чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной
ткани рецепторов к партгормону и усиление резорбции;


- снижение
уровня кальцитонина , стимулирующего синтез кальцитриола в почках и ,
соответственно , снижение всасывания кальция ;


- повышение
экскреции кальция с мочой ;


- снижение всасывания
кальция в кишечнике ;


- снижение
гидроксилирования витамина Д в почках ;


- недостаточное
поступление кальция в костную ткань.


Albright в
серии клинических очерков среди разных причин остеопороза на первый план
выдвигал недостаточность половых гормонов. В своих наблюдениях он показал , что
среди пациентов с остеопорозом было значительно больше женщин с овариэктомией ,
чем ожидалось , и почти всегда операции были выполнены в возрасте , более
молодом , чем возраст наступления естественной менопаузы. Резкое снижение
синтеза эстрогенов у женщин после удаления яичников - одна из основных причин
развития остеопороза. Эстрогены оказывают как прямое , так и опосредованное
влияние на метаболизм костной ткани. Они имеют высокоспецифичные рецепторы на
остеокластах. Эти клетки являются органом-мишенью для эстрогенов.
опосредованное действие заключается в стимулировании образования в организме
ряда высокоактивных биологических веществ , участвующих в процессе
ремоделирования. Под влиянием эстрогенов активность остеокластов снижается ,
воздействие на остеобласты носит опосредованный характер.


Итак ,
эстрогены оказывают на кость защитное действие против резорбции. Защитное
действие может быть также опосредовано кальцитонином , секреция которого
стимулируется эстрогенами. Снижение продукции половых гормонов делает кости
более чувствительными к паратиреоидному гормону. Эстрогены являются его
физиологическим антагонистом и сдерживают вызываемую им резорбцию костной
ткани.


Эстрогены
поддерживают баланс между активностью остеобластов и остеокластов в процессе
ремоделирования за счет снижения резорбции и вторичного понижения образования
костной ткани. При дефиците эстрогенов одновременно утрачиваются как
органические , так и минеральные элементы костной ткани , что типично для
остеопороза. Во всех случаях введение экзогенных эстрогенов устраняет имеющийся
дисбаланс и предотвращает разряжение в кортикальной и губчатой кости.


Остеопороз у
женщин после удаления яичников развивается постепенно и поэтому долгое время
может оставаться незамеченным. Этот процесс начинается с первых дней
послеоперационного периода. В течении года происходит потеря 5-10-15 % костной
массы , в то время как физиологическая потеря составляет 0,5 - 1,5%. Вследствие
этого риск перелома позвонков у женщин с удаленными яичниками в 9 раз , а шейки
бедренной кости в 3 раза выше , чем у здоровых женщин того же возраста.
Характерными симптомами остеопороза являются боли в костях , особенно часто
беспокоят локальные боли в поясничном и грудном отделах позвоночника , которые
могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается медленное уменьшение
роста с соответствующими изменениями осанки , прогрессирующее ограничение
двигательной активности позвоночника , потеря массы тела , переломы при
минимальных травмах.


Таким образом ,
обобщив все сведения о механизмах защитного действия эстрогенов на костную
ткаеь , можно прийти к заключению , что протективный эффект эстрогенов
выражается в :


- активации
синтеза кальцитонина ;


- блокаде
активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения
чувствительности остеокластов ;


- снижение
чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина
Д3 ;


- активации
процессов гидроксилирования витамина Д3 в почках и превращения его в активную
форму 1,25-дигидроксихолекальциферол ;


- усилении
всасывания кальция в кишечнике ;


- снижении
катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина.


В группу
поздних метаболических нарушений , развивающихся в результате дефицита половых
гормонов , входят также сердечно-сосудистые заболевания. Ишемическая болезнь
сердца и нарушения мозгового кровообращения у женщин с удаленными яичниками
встречаются в 5 раз чаще , чем у женщин с интактными яичниками.


Неблагоприятное
влияние ПГС на риск развития заболеваний сердца и сосудов , в частности ИБС ,
связывают с изменениями в липидном спектре крови в “атерогенном” направлении -
снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышением уровня
липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и содержания холестерина. Эти изменеия
положительно коррелируют с более ранним образованием атеросклеротических
бляшек. При низком уровне ЛПВП и повышении триглицеридов высок риск раннего
инфаркта миокарда. Триглицеридемия связана с повышением тромбообразования и
снижением фибринолитической активности. Эти изменения в условиях гипоэстрогении
реализуются непосредственно на сердечно-сосудистую систему рецепторы к
эстрогенам , через влияние на биохимические процессы в эндотелии кровеносных
сосудов и способствуют снижению секреции простациклина и повышению выработки
тромбоксана.


Снижение уровня
эстрогенных влияний приводит к увеличению резистентности стенок артериальных
сосудов кровотоку и развитию микроциркулярных нарушений.


Механизмы
действия эстрогенов :


1. Влияние на
метаболизм липопротеинов. Снижение атерогенного профиля :


- стимуляция
образования рецепторов к ЛПНП и ускорение распада частиц ЛПНП и их субфракций ;


- повышение
уровня ЛПВП , особенно фракций ЛПВП-2, -3 ;


- снижение
уровня общего холестерина ; снижение активности печеночной липопротеинлипазы и
синтеза апопротеина А-1 ;


-
антиоксидантный эффект на липиды ;


- усиление
обмена ЛПОНП.


2. Прямое
действие на рецепторы к эстрогенам , вазоактивные пептиды , простагландины ,
обменные процессы в соединительной ткани :


- снижение
резистентности сосудистого кровотока ;


- повышение
индекса резистентности и индекса пульсации сосудов ;


- увеличение
секреции простациклина ;


- снижение
выработки тромбоксана ;


- эффект
антагониста кальция ;


- повышение
релаксирующего фактора эндотелия.


3. Действие на
углеводный обмен :


- повышение
чувствительности к инсулину ;


- увеличение
секреции инсулина поджелудочной железой ;


- нормализация
теста на толерантность к глюкозе ;


- снижение
уровня глюкозы.


Приведенные данные
о частоте и клинике ПГС в различные возрастные периоды свидетельствуют о том ,
что яичники играют важную биологическую роль в любом возрасте. В связи с этим
часть клиницистов считает оправданным оставлять яичники или часть их ( при
наличии условий ) при гинекологических операциях в любом возрасте , а другая
часть - только у женщин в возрасте до 50 лет.


Лечение больных
с ПГС проводят поэтапно с учетом возраста , экстрагенитальной патологии и
объема оперативного вмешательства. Лечение должно быть комплексным и включать :


-
немедикаментозную терапию


-
медикаментозную негормональную


-
медикаментозную гормональную терапию.


Такое деление в
определенной степени условно. Немедикаментозные методы и фармакологические
негормональные средства для коррекции имеющихся нарушений различных органов и
систем показаны во всех случаях.


К
немедикаментозным методам лечения относятся :


- утренняя
гимнастика ;


- лечебная
физкультура ;


- общий массаж
;


- правильное
питание ( овощи , фрукты , растительные жиры должны преобладать в рационе ) ;


-
физиотерапевтическое лечение ( воротник с новокаином по Щербаку , гальванизация
головного мозга , электроанальгезия) ;


-
санаторно-курортное лечение ( гидротерапия , бальнеотерапия , радоновые ванны)
;


-
иглорефлексотерапия.


Положительный
эффект при таком лечении связан как с непосредственным воздействием на
центральные нейроэндокринные механизмы , так и с влиянием на сосудистые и
эмоционально-психические механизмы.


Медикаментозная
негормональная терапия включает :


- витамины А ,
С , Е - улучшают состояние промежуточного мозга ; витамины группы В и витамин Е
способствуют нормализации изменений гомеостаза ;


-
нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин ,
этаперазин , трифтазин , френолон (2,5 мг 1-2 раза вдень - не вызывает вялости
, сонливости , адинамии и может применяться в дневное время). Эти препараты
действуют на уровне межуточного мозга , влияют на подкорковые структуры .
Начинают с маленьких доз , и оценивают эффект через 2 недели. При передозировке
- сонливость , вялость. Назначаются в течение 4-15 недель , постепенно снижая
дозу при отмене. Можно применять аминазин (до 6 недель) ;


- анксиолитик
грандаксин в суточной дозе 100мг - обладает вегетостабилизирующим свойством ;


-
транквилизаторы - диазепам , элениум ;


- психотропные
стимуляторы - ноотропил , церебролизин , аминалон ;


-
антидепрессанты - сертралин , тианептин ;


- если ПГС
сочетается с гипертонической болезнью , то хорошим эффектом в данном случае
обладает симпатолитик резерпин (по10мг, 1-2 раза вдень) - снижает давление и
дает нейролептический эффект ; обзидан (по 10 мг 2-3 раза в день) -
Р-адреноблокатор , обладает психотропным действием , блокируя центральные и
периферические адренорецепторы ;


- при
преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического
действия (настойка беладонны по 5-10 капель в день) , а также антигистаминные
препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день) .


Молодые женщины
до 45 лет после тотальной овариэктомии наряду с негормональной терапией
обязательно должны получать препараты половых гормонов до возраста естественной
менопаузы (с учетом общих противопоказаний). Терапия половыми гормонами должна
включать эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные
эстроген-гестагенные препараты. Предпочтительны трехфазные или двухфазные
контрацептивные препараты , вызывающие циклические изменения в эндометрии.
Применение эстрогенсодержащих препаратов является профилактикой развития
атеросклероза , остеопороза и атрофических процессов в урогенитальном тракте.
Затем , по достижении возраста естественной менопаузы (45 лет и позже) тактика
ведения больных такая же , как и при естественной менопаузе в зависимости от
физиологического или патологического течения. В этом периоде предпочтение
отдается назначению гормональных препаратов в непрерывном режиме.


После ампутации
или экстирпации матки с сохранением одного или обоих яичников гормональные
средства показаны при развитии явлений выпадения их функции , т.е. через 2-3
года или в более поздние сроки.


Стратегия
заместительной гормональной терапии предусматривает выбор наиболее низкого , но
обязательно адекватного дозового режима с учетом настоятельной необходимости
предупреждения пролиферативного воздействия на эндометрий и молочные железы
путем непременного использования прогестинов в циклическом или непрерывном
режиме.


Препараты ЗГТ
содержат натуральные эстрогены в свободной форме или их конъюгаты
(конъюгированные или микронизированные формы натуральных эстрогенов).


Классификация
современных натуральных эстрогенов


1. Аналоги
натуральной молекулы :


- эстрадиола
17b-эстрадиол ( входит в состав препаратов : фемостон , эстрофем , клиогест ,
трисеквенс, климара).


- эстриола (
препарат овестин).


2. Эфиры
эстрогенов ( в виде легкой модификации натуральной молекулы) :


- эстрадиола
валерат ( входит в состав препаратов : климонорм , климен , прогинова ,
цикло-прогинова , дивина , дивитрен , гинодиан - депо).


3.
Конъюгированные эстрогены , получаемые из мочи беременных кобыл. содержат смесь
эстрогенов и их эфиров. Входят в состав препаратов : премарин , преипак-С ,
гормоплекс.


Вторым
компонентом ЗГТ являются прогестагены (син. : гестагены , прогестины).
Гестагены не рассматривают в качестве самостоятельных лечебных средств ,
поскольку они обладают антиэстрогенным действием. Применение гестагенов
способно уменьшить гиперпластические изменения эндометрия. Кроме того , одним
из механизмов лечебного эффекта гормональных препаратов , обладающих
гестагенными свойствами , является способность вызывать снижение содержания
рецепторов эстрогенов в гормонозависимых структурах , в результате чего
последние становятся менее чувствительными к действию эстрогенов. Для ЗГТ в
сочетании с натуральными эстрогенами используют гестагены - производные
19-нортестостерона - левоноргестрел , норэтистерона ацетат , норгестрел ,
17-гидроксипрогестерона - медроксипрогестерона ацетат , ципротерона ацетат и
ретропрогестерона - дюфастон.


ЗГТ абсолютно
противопоказана при тяжелых поражениях печени , порфирии , тромбоэмболических
заболеваниях , эстрогензависимых опухолях молочных желез , матки или почек ,
злокачественной меланоме , указании на рак молочной железы или матки у матери
или родной сестры.


Относительные
противопоказания требуют глубокого обследования и принятия решения в каждом
конкретном случае : гипертензия , холецистит , холелитиаз , панкреатит ,
выраженные отеки , энзимопатия , патология сосудов мозга , аллергические
реакции на эстрогены , фиброзно-кистозная мастопатия , миома матки , эндометриоз.


В настоящее
время существует два варианта ЗГТ :


1.
Кратковременная и средней продолжительности стратегия для устранения симптомов
:


- лечение на
протяжении 2-3 лет для устранения симптомов с постепенным выходом из лечебной
программы при условии обратного развития симптомов;


- при
возобновлении симптомов после отмены ЗГТ лечение продолжают до окончательного
достижения благоприятных результатов и устранения симптомов ;


- при желании
пациентки продолжать лечение после устранения симптомов при достижении хорошего
самочувствия или в связи с риском остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний
при благоприятных обстоятельствах лечение может быть продолжено в аналогичном
режиме до 3-8 лет , после чего необходим пересмотр стратегии.


2.
Долговременная стратегия :


- принятие
первоначального решения о продолжительности лечебного воздействия не менее 5-ти
и, возможно, до 10-ти и более лет.


ЗГТ обычно
приводит к прекращению приливов и ночного потоотделения , оказывает хорошее
лечебное и профилактическое действие при атрофии слизистой влагалища ,
диспареунии , атрофических процессах в уретре и молочных железах , способствует
сохранению тургора кожи. Обычно проходят эмоциональные симптомы - депрессия ,
бессонница , раздражительность. У больных исчезает плохое самочувствие ,
улучшается состояние психики , качество сексуальной жизни.


Пути введения
препаратов ЗГТ :


1. Пероральный
или энтеральный (таблетки , драже ). Препараты : фемостон , эстрофем ,
трисеквенс , клиогест , прогинова , цикло-прогинова , климен , климонорм ,
дивина , гормоплекс , премарин , ливиал , овестин.


2.Парентеральный
:


-
трансдермальный ( пластырь , гель) : климара , дивигель.


-
интравагинальный (свечи , крем) : овестин.


-
внутримышечный (ампулы) : гинодиан-депо , содержащий в своем составе эстрадиол
и прастерон (андроген). применяется по 1 мл 1 раз в 4-6 недель. Противопоказан
при артериальной гипертензии и наличии симптомов гиперандрогении.


После
перорального или энтерального приема гормоны поступают в портальный кровоток и
после прохождения через печень - в систему общего кровообращения. При
парентеральном же пути введения распределение препарата в общем кровотоке
предшествует метаболическим его превращениям в печени. Соответственно
особенностям обменных превращений при разных способах введения гормональных
препаратов различается и биодоступность последних , которая высока при
парентеральном пути введения и относительна низка при пероральном и энтеральном
приеме.


Независимо от
путей введения , приняты следующие основные режимы лечения препаратами ЗГТ :


1. Монотерапия
чистыми эстрогенами без добавления прогестагенов. Показана только у пациенток с
удаленной маткой. Для этого режима используются : эстрофем , прогинова ,
премарин , овестин , накожные пластыри и гели. Монотерапия эстрогенами
проводится прерывистыми курсами по 3 недели с перерывом 1 неделя.


2. Циклическая
комбинированная эстроген-гестагенная терапия в режиме 28 дневного
менструального цикла : эстрогены пациентка получает в постоянном режиме ,
гестагены лишь 10-14 дней. Циклические двухфазные препараты - фемостон ,
климонорм , климен , цикло-прогинова , дивина , премпак-С. Циклические
трехфазные препараты - трисеквенс (трижды за 28-дневный цикл меняется
гормональный профиль таблеток).


Эти препараты
особенно показаны женщинам до 45 лет , страдающим ПГС.


Фемостон -
препарат нового поколения , единственный препарат для ЗГТ , содержащий в
качестве прогестагенного компонента дидрогестерон (дюфастон).


Преимущества
дюфастона :


- дюфастон -
аналог натурального женского прогестерона ;


- полностью
лишен андрогенных эффектов ;


- надежно
защищает эндометрий от развития пролиферативных эффектов ;


- не
ограничивает защитное действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и
костную ткань ;


- не влияет на
метаболизм глюкозы и параметры функций печени ;


- не вызывает
увеличения массы тела ;


- выраженное
влияние дидрогестерона на эндометрий каждые 14 дней способствует постепенному
развитию аменореи.


Фемостон удобен
в применении : прием по 1 таблетке в день без перерыва ; по истечении
28-дневного цикла следует начинать следующий цикл лечения. Своевренменное
лечение развившегося ПГС имеет большое значение в профилактике патологического
климактерия. Применение фемостона у больных с ПГС в репродуктивном возрасте
коротким курсом способствует восстановлению гормональной функции яичников и
купированию нейро-эндокринных симптомов ПГС , возникших вследствие острой
ишемии яичников. У пациенток со стойким угасанием стероидной активности
яичников и переходом ПГС в климактерический синдром после высокой
надвлагалищной ампутации матки без придатков или с одними придатками фемостон
может быть рекомендован на длительный срок без перерыва на менструальноподобную
реакцию. Таким образом , использование фемостона для купирования ПГС является
патогенетически обоснованным , позволяет преодолеть транзиторные гормональные
нарушения в репродуктивном возрасте и значительно улучшает качество жизни
пациенток со стойкими нарушениями гормонального фона.


3. Монофазная
комбинированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме. Постоянный
прием эстрогенов и прогестагенов без перерыва на кровотечения отмены. При этом
усиливается гестагенное влияние на эндометрий и развивается его атрофия и
аменорея (через 3-6 месяцев от начала лечения). Этот режим показан женщинам в
возрасте постменопаузы , для которых циклические изменения эндометрия и
кровотечения отмены нежелательны.


Препаратом
такого режима является клиогест. К этой группе можно отнести также ливиал
(таблетки по 2,5 мг) , непрерывный прием которого в течение 28 дней , как
правило , не сопровождается кровотечением из-за преобладания в препарате
прогестагенного влияния на эндометрий. Это позволяет назначать ливиал сразу
после хирургической менопаузы. Положительный эффект ливиала при ПГС отмечается
с первых недель приема , полный эффект достигается к третьему месяцу.


Таким образом ,
операция не является завершающим этапом лечения доброкачественных
гинекологических заболеваний. После гистерэктомии в яичниках происходят
нейро-циркуляторные и сосудистые изменения , ведущие к гормональному дисбалансу
и развитию ПГС в раннем послеоперационном периоде. Все женщины после
гистерэктомии нуждаются в диспансеризации и регулярных обследованиях в динамике
, при необходимости с привлечением смежных специалистов. Необходимо помнить ,
что в течение года высок риск развития отдаленного ПГС с переходом в ранний
климактерий.


Подитоживая ,
подчеркиваем важность проведения ЗГТ у женщин с удаленными яичниками. ЗГТ ,
восполняя дефицит эндогенных половых гормонов , предотвращает развитие таких
метаболических нарушений , как остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания
(артериальная гипертензия , атеросклероз , ИБС , инфаркт миокарда , инсульт). В
случае же наступления расстройств , ЗГТ используется в качестве лечебного
метода , на фоне которого усиливается эффект препаратов основного заболевания.


Применение ЗГТ
у женщин с ПГС ограничивается множеством противопоказаний. Это определяет
актуальность поиска альтернативных методов реабилитации женщин после
хирургического лечения. Альтернатива ЗГТ может быть применена в следующих
случаях :


- наличие
противопоказаний для ЗГТ ;


- отрицательное
отношение пациентки к ЗГТ ;


-
онкологическая настороженность .


Для
альтернативной терапии могут быть использованы следующие препараты ,
зарегистрированные в России :


- климактоплан
- комплексный препарат природного происхождения , оказывающий эстрогеноподобное
, антиклимактерическое действие ( по 1-2 таблетке 3 раза в день длительное
время;


- климадинон -
фитопрепарат ( по 1 таблетке или по 30 капель в неразбавленном виде или на
сахаре 2 раза в день длительное время ;


- мастодинон -
фитопрепарат с пролактинингибирующим эффектом ( по 30 капель 2 раза в сутки).


В настоящее
время имеются данные , что в одном из медицинских университетов США проводятся
исследования нового метода лечения больных с ПГС , который заключается в
имплантации ткани удаленного яичника в предплечье пациентки. В случае
отсутствия реакции отторжения имплантированная ткань обладает способностью
продуцировать эстрогены. В отечественной литературе мне не удалось найти
информации о подобных исследованиях. Прогноз ПГС зависит от возраста ,
преморбидного фона , объема операции и течения послеоперационного периода,
своевременности начала терапии и профилактики метаболических нарушений. Больные
должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Профилактика ПГС
предусматривает профилактику и раннюю диагностику заболеваний внутренних
половых органов, которые являются показанием к тотальной или субтотальной
овариэктомии.

Список
литературы

1. Дуда
В.И.“Гинекология.”, Минск, 2002.


2. Дуда В.И. ,
Кулага О.К. “Фитотерапия в качестве альтернативы гормонотерапии при
хирургической менопаузе”. Белорусская медицинская академия последипломного
образования. 1999-2002 г.г.


3.
“Клинико-гормональная характеристика климактерия у женщин после овариэктомии в
переходном возрасте”. Дис канд. Мед. наук. М. 1986, с. 124.


4. Краснова
И.А., Сущевич Л.В., Климова И.В. “Заместительна гормональная терапия фемостоном
у больных с постгистерэктомическим синдромом.” Вестник российской ассоциации
акушеров-гинекологов” №1 2001, с.1-4.


5. Мануилова
И.А. “Нейроэндокринные изменения при выключении яичников” Медицина, 1972, с.
175.


6. Мартынов
А.И. , В.П. Сметник, Е.Ю. Майчук, С.В.Юренева. Н.Г. Пиляева, Н.Н. Виноградова, И.В.
Воеводина. “Клиническая эффективность и состояние сердечно-сосудистой системы
на фоне использования препарата Климара. ”Проблемы репродукции”, №4, 2001,
с.62- 65.


7. Менделевич
В.Д. “Клинико-психопатологические особенности посткастрационного гинекологического
синдрома.” “Вопросы теоретической и клинической психоэндокринологии” Сборник
научных трудов МНИИП МЗ РСФСР, Москва, 1989, с. 138-143.


8.
“Менопаузальный синдром (Клиника, Диагностика, профилактика и Заместительная
гормональная терапия)”. под ред. академика РАМН В.И. Кулакова. Москва, 1996.


9. Полякова
В.А., А.А. Нелаева, С.В.Кудинов, Н.В. Ермаков “Заместительна гормональная
терапия в гинеколигической практике”. “Вестник российской ассоциации
акушеров-гинекологов” №2 1999.


10. Репина М.А.
“Опыт заместительного гормонального лечения женщин в периоде перименопаузы
препаратом климонорм, №4, 1998, с.55-57.


11. Рябцева
И.Т. ШаповаловаК.А. “Заместительна гормональная терапия при синдроме
поставриэктомии”. “Вестник российской ассоциации акушеров- гинекологов”, №2.
2000 с. 92-94.


12. В. П.
Сметник, Л.Г. Тумилович. “Неоперативная гинекология.” Москва, 2002.


13. Сметник
В.П.Обоснование и принципы заместительной гормональной терапии в климактерии”.
“Проблемы репродукции”, №3, 1996 с. 32-37.


14. Сметник В.П.,
Балан В.Е., Затикян Е.П. “Диагностика и лечение климактерических расстройств.”
Методические рекомендации, Москва, 1998, с. 24.


15. Сущевич
Л.В. Краснова И.А. Лактионова О.Е. “Заместительная гормональная терапия после
тотальной овариэктомии”. “Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.”
№ 2, 2000, с.55-60.


16. Тохиян А.В.
Супряга О.М. “Пленум проблемной комиссии (01.04) Межведомственного научного
совета по акушерству и гинекологии РАМН “Опухоли яичников.
Постовариэктомический синдром. Заместительная гормональная терапия.”
“Акушерство и гинекология” №4, 1999, с. 56-58.


17. Трубникова
Л.И., Давидян Л.Ю. “Изменение психологических особенностей личности больных с
климактерическим синдромом при использовании различных терапевтических
технологий.” “Акушерство и гинекология” №5. 1998 с. 63-67.


18. Ф.А.
Фаттахова. “Опыт применения грандаксина у больных с посткастрационным
синдромом”. Кафедра акушерства и гинекологии Казанской государственной
медицинской академии.

Список
литературы

Для подготовки
данной работы были использованы материалы с сайта http://medicinform.net/



Скачиваний: 1
Просмотров: 0
Скачать реферат Заказать реферат