Отравление лекарственными средствами

Наиболее часто сознательные отравления лекарственными веществами являются попытками покончить жизнь самоубийством (суицидальными попытками), от которых погибает в среднем 3000 человек в год.

ВНИМАНИЕ! Работа на этой странице представлена для Вашего ознакомления в текстовом (сокращенном) виде. Для того, чтобы получить полностью оформленную работу в формате Word, со всеми сносками, таблицами, рисунками (вместо pic), графиками, приложениями, списком литературы и т.д., необходимо скачать работу.

Оглавление

Введение...................................................................................................................3
Классификация побочного действия лекарств.....................................................6
Отравление аспирином, парацетамолом...............................................................8
Отравление железосодержащими препаратами.................................................11
Отравление психотропными препаратами у детей............................................16
Наркотики.............. ................................................................................................19
Отравление витамином D, клофелином……..............................................……22
Заключение …...........................................................................................……….27
Список литературы.... ........................................…………………………. …….28

Введение

Наиболее часто сознательные отравления лекарственными веществами являются попытками покончить жизнь самоубийством (суицидальными попытками), от которых погибает в среднем 3000 человек в год. Лекарствен¬ные отравления в структуре внутрибольничной смертности па¬циентов составляют не более 1%.
Нередко отмечаются отравления двумя и более лекарственны¬ми веществами, причем около 50% всех случаев отравлений связаны с приёмом алкоголя.
Случайные отравления ле¬карственными веществами и бытовыми ядохимикатами встре¬чаются в основном у детей (преимущественно до 5 лет). При лекарственных отравлениях первоначально проводят быстрый, но тщательный клинический осмотр пациентов и оценивают их состояние.
Различные отравления — одна из веду¬щих причин смертности населения трудо¬способного возраста. В связи с тем, что злоупотребление лекарственными пре¬паратами, в том числе психоактивными веществами и ненаркотическими аналь¬гетиками, распространено гораздо ши¬ре, чем принято считать, вопросы диагно¬стики и лечения отравлений лекарствами приобретают особую актуальность.
Многие из токсических эффектов ле¬карственных препаратов хорошо извест¬ны. Так, в качестве «классической» триа¬ды проявлений лекарственных реакций выделяют дерматит, лихорадку и аграну-лоцитоз, среди разнообразных неспеци¬фических лекарственных синдромов наи¬более часто встречаются кожный, суставной, гематологический и астмати¬ческий. Доказана роль злоупотребления нестероидными противовоспалительны¬ми препаратами в развитии так называе¬мой анальгетической нефропатии — хро¬нического тубулоинтерстициального нефрита. Известны и «большие» лекарст¬венные реакции, клиническая картина ко¬торых имитирует различные заболевания, встречающиеся в практике интерниста (системную красную волчанку, узелковый периартериит). В подобных случаях свое-временное выявление лекарственной этиологии конкретной нозологической формы, которая по сути - «маска» реак¬ции на данный' препарат, и назначение лечения, заключающегося прежде всего в отмене лекарства, сравнительно быст¬ро оказывают благоприятное действие.
Отравления лекарствами нередко могут быть спровоцированы их неправильным приемом без учета рекомендаций врача. Пациенты, не имеющие медицинского об¬разования, как правило, не способны правильно оценить необходимость прие¬ма того или иного препарата. Кроме того, нередки случаи использования лекарст¬венных веществ в суицидальных целях.
Злоупотребление психоактивными ве¬ществами, в частности, наркотическими анальгетиками - особенно важный ас¬пект проблемы лекарственных интоксика¬ций. Действительно, распространение наркомании в Российской Федерации приобретает все более угрожающий ха¬рактер. В связи с этим неотложные состо¬яния, связанные с передозировкой психоактивного вещества, часто встречают¬ся в практике терапевта. К особенностям данного вида лекарственных отравлений относятся неспецифичность клинической картины (в том числе скудность данных физического обследования) и невозмож¬ность подробного знакомства с анамне¬зом из-за нарушения сознания у пациен¬та. Очевидна необходимость быстрой диагностики и адекватного лечения, кото¬рое часто приходится проводить при от¬сутствии данных лабораторных методов исследования. При диагностике лекарст¬венных интоксикаций на раннем этапе нередко выделяется ведущий в клиниче¬ской картине симптом, позволяющий бо¬лее точно дифференцировать заболева¬ние. Предложены некоторые схемы диф-ференциальной диагностики отравлений, основанные на изменениях зрачка (Bryson P.D., 1989) и возможных ЭКГ-признаках (Callahan В.,1990). Оперативное начало лечебных меро¬приятий, которым предшествует быстрая и точная диагностика, основывающаяся прежде всего на клинической картине, и правильный выбор методов детоксикации определяют прогноз в подобных ситуациях. Внедрение в клиническую практику стандартизованных схем выявления лекарственных интоксикаций на догоспитальном этапе и проведения лечебных мероприятий в ургентных ситуациях позволяет без промедления поставить точный диагноз, оказать медицинскую помощь и обеспечивает преемственность дейст¬вий врачей на различных ее этапах. [6]

2. Классификация побочного действия лекарств

1. Фармакологическое побочное действие.
2. Токсическое побочное действие.
2.1. Передозировка лекарств.
2.2. Токсические реакции при нарушениях экс¬креторной функции организма.
2.3. Токсические реакции от кумуляции ле¬карства.
2.4. Токсические реакции от метаболитов.
2.5. Токсические реакции от усиления всасы¬вания лекарств.
2.6. Токсические реакции от ферментной инги-биции.
2.7. Токсическое фармакогенетическое побоч¬ное действие.
2.7.1. Энзимопатии.
2.7.2. Токсические реакции, обусловленные генетическими заболеваниями.
2.8. Местно-раздражающее действие.
2.9. Токсические реакции, обусловленные не¬правильным введением лекарств.
3. Побочные действия, обусловленные нарушения¬ми иммунной системы.
3.1. Аллергическое побочное действие лекарств немедленного (химергического) типа.
3.2. Аллергическое побочное действие лекарств замедленного (китергического) типа.
3.3. Аллергическое побочное действие систем¬ного типа.
4. Псевдоаллергические лекарственные реакции.
4.1. Лекарственные реакции, обусловленные освобождением больших количеств клеточ¬ных биологически активных веществ.
4.2. Психосоматические лекарственные реак¬ции.
5. Канцерогенное действие лекарств.
6. Тератогенное действие лекарств.
7. Мутагенное действие лекарств.
8. Лекарственная зависимость.
8.1. Токсикомания.
8.2. Синдром отмены.
8.3. Психологическая зависимость.
9. Лекарственное действие на экологию микробов.
9.1. Дисбактериоз.
9.2. Кандидомикоз.
9.3. Резистентность.
10. Лекарственное действие на основные обмен¬ные процессы в организме.
11. Побочные реакции и осложнения, вызванные взаимодействием лекарств.
11.1. Осложнения при взаимодействии ле¬карств в организме.
11.2. Химико-фармакологическая несовмести¬мость лекарств.
12. Побочные реакции и осложнения смешанно¬го генеза.
12.1. Токсико-аллергические побочные реак¬ции и осложнения.
12.2. Токсико-псевдоаллергические побочные реакции.
13. Побочное действие лекарств, обусловленное факторами внешней среды (пищевым режи¬мом, климатом, экологией и др.) [3]

3. Отравление аспирином, парацетамолом

У больных страдающих бронхиальной астмой непереносимость аспирина встречается в 2 – 6 % случаев.
А вот среди людей, которые, помимо астмы, страдают также синуси-тами и полипами носа, «неприятие» ас¬пирина встречается в 30—40% случаев, причем 2/3 страдающих им женщины.
Ацетилсалициловая кислота не единственный враг. Список можно продолжить такими лекарствами, как баралгин, вольтарен, диклофенак, дифлунизол, фенклофенак, фенопрофен, фепразон, флурбипрофен, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, напроксен, оксифенбутазон, пироксикам, сулиндак, толметин, зомепирак, цитрамон и др.
Их прием способен не только спро¬воцировать бронхоспазм, но и вызвать кожную сыпь, отек, заложенность носа, потерю сознания и подъем температуры.
Кстати, вещества, родственные аце¬тилсалициловой кислоте, содержатся в клубнике, смородине и малине, а жел¬тые кремовые розочки на торте приоб¬ретают такой цвет благодаря красителю тартразину, который состоит в родстве с аспирином. И многие консерванты то¬же из этой «семейки»... Так что старай¬тесь не увлекаться продуктами из банок и окрашенными мясными продуктами (бу¬женина, карбонат, колбасы, сосиски). [1]
Отравление салицилатами проявляется звоном в ушах, одышкой и повышением потоотделения. При тяжёлом отравлении салицилатами возможно развитие коматозного состояния. Вместе с тем отмечаются нарушения кислотно-основного состояния организма, так как салицилаты, стимулируя дыхательный центр, вызывают развитие респираторного алкалоза, а вследствие разобщения окислительного фосфорилирования — мета-болический ацидоз. При отравлении салицилатами необходимо определить их содержание в плазме крови, а также концентрацию электролитов, О2 и CO2. В период до 24 часов с момента отравления проводят зондовое промывание желудка, после чего вводят активированный уголь. При тяжёлом отравлении салицилатами (при их концентрации в плазме крови выше 50 мг/л-1) необходимо внутривенное введение NaHCO3 для сдвига рН мочи в щелочную сторону. При угрожающих жизни состояниях применяют гемодиализ.
Отравление парацетамолом может протекать бессимптомно или характеризоваться появлением тошноты и рвоты, но через 48-72 ч. отравление даже небольшим количеством препарата (около 10 г, 20-30 таблеток) может привести к развитию не¬кроза печени. Парацетамол метаболизируется преимуществен¬но путём конъюгации в печени, однако при использовании препарата в высоких лозах эти процессы нарушаются, и пара¬цетамол начинает окисляться в токсичный хинон (М-ацетил-бензохинонимин). Хинон инактивируется путём конъюгации с глютатионом, но применение парацетамола в высоких дозах приводит к истощению запасов глютатиона, в результате хи¬нон ковалентно связывается с тиоловыми группами клеточных белков, что приводит к их гибели. Ацетилцистеин (внутривен¬но, перорально) и метионин (перорально) - это антидоты, спо¬собные спасти жизнь пациентам в случаях отравления параце-тамолом, так как они усиливают синтез в печени глютатиона. При передозировке парацетамола необходимо немедленно оп¬ределить концентрацию парацетамола в плазме крови для того, чтобы рассчитать необходимые дозы антидотов. Если с момен¬та отравления парацетамолом прошло не более 4 часов, то про¬водят зондовое промывание желудка. Необходимость приме¬нения специфических противоядий определяется по номограмме в зависимости от концентрации препарата в крови (с этой це-лью на номограмме соединяют точки, соответствующие кон¬центрации парацетамола 200 мг/л-1 через 4 часа и 30 мг/л-1 через 15 часов с момента передозировки). Использование но¬мограммы позволяет выбрать наиболее эффективную тактику лечения отравления парацетамолом, так как номограмма пост¬роена на основе изучения различных результатов лечения. Обыч¬но антидототерапию проводят, если концентрация парацета¬мола в крови выше «линии-200» на номограмме. При отравле¬нии парацетамолом на фоне применения веществ, вызываю¬щих индукцию микросомальных ферментов печени (например, алкоголя), риск неблагоприятного исхода отравления увеличи¬вается. Таким пациентам антидототерапию проводят, если кон¬центрация препарата в крови выше «линии-100» на номограм¬ме (линии, образующейся при соединении точек, соответству¬ющих концентрации парацетамола в крови 100 мг/л-1 через 4 часа и 15 мг/л-1 через 15 часов после передозировки препара¬та). В течение первых 4 часов после отравления парацетамолом концентрация препарата в крови не отражает тяжести состоя¬ния, так как всасывание препарата из кишечника ещё продол-жается. В течение 8 часов с момента отравления препаратом внутривенно вводят ацетилцистеин (наиболее эффективный антидот при отравлении парацетамолом). Побочные эффекты ацетилцистеина (в том числе развитие анафилактических реак¬ций) отмечаются у 15% пациентов.

4. Отравление Fe – содержащими препаратами

Острые отравления медикаментами, содержащи¬ми железо (Fe), до сих пор представляют серьезную проблему для педиатрии: несмотря на значительные достижения токсикологии, создание и внедрение антидотной терапии, они все еще характеризуются высокой летальностью и серьезными последствиями у выживших.. Ионизированное Fe, тради¬ционно символизировавшее в сознании человека силу, с древнейших времен применялось в качестве лечебного средства «при слабости». В настоящее время отравления препаратами железа (ПЖ) в токсикологическом реестре рассмат¬риваются как самые опасные в США], Англии, Канаде и России. Являясь относительно нечастыми, они имеют, как уже упоминалось, высокую летальность, но представления об опасности ПЖ у большинства педиатров вряд ли более обширны, чем в 50-е годы XX столетия.
Частота отравлений препаратами железа и показатели летальности. Острые отравления ме¬дикаментами, содержащими Fe, возникают вслед¬ствие несчастных случаев, связанных с небрежным хранением собственно ПЖ (составляющих основу профилактики и коррекции железодефицитных со¬стояний) и витаминно-минеральных комплексов, в состав которых входит Fe. Наиболее часто отравления ПЖ встречаются у детей до 6 лет, которых привлекают яркий цвет и приятный вкус лекарственных форм, причем наиболее опасны отрав¬ления у детей первых 2 лет жизни. Крайне редко возможны отравления вследствие неправиль¬ного дозирования ПЖ, в том числе парентеральных форм, медицинскими работниками.
В общей структуре отравлений удельный вес ПЖ сравнительно невелик: по данным различных стати¬стик, он находится в пределах 1,8 — 2,3%. В Англии этот показатель является самым низким - 1%. В США 1991 - 1992 гг. ознаме¬новались рекордным количеством смертей (только в Лос-Анджелесе в течение 7 месяцев погибло 5 детей в возрасте 1,5-2 года вследствие отравлений ПЖ. В 1994 г. одновременно несколько авторов сообщили о том, что небезопасны и витаминно-минеральные комплексы, причем наиболее токсичным в них явля¬ется Fe. В последние годы, по данным Московского и Новосибирского регистров, частота этих отравлений ПЖ существенно снизилась, тем не менее в Санкт-Петербурге ПЖ по-прежнему лидируют по опасности летального исхода, такая же ситуация в Москве и Новосибирске . В США летальность из-за отравлений ПЖ занимает первое место среди всех видов отравлений, причем Morris С. отметил, что в период 1986—1996 гг. количество отравлений ПЖ было наибольшим. Для того, чтобы проиллюстрировать масштаб этой про-блемы, Bowden С. и Krenzelok E. обратили внимание на то, что только за 3 года (они подвергли анализу период 1986-1988 гг.) в США было зарегистрировано 54168 случаев отравлений ферро-содержащими медикаментами, причем собственно ПЖ в этой структуре составили 17%, а витаминно-минеральные композиции - 83%. В последней публикации Anderson В.etal., обобщая данные Американской ассоциации по контролю за отрав¬лениями в период 1983-1998 гг., сообщает о 195 780 случаях отравлений витаминно-минеральными комплексами и 147 079 случаях отравлений собственно ПЖ. Авторы сделали акцент на том, что тяжелые отравления и летальные исходы отмечены только у детей, употребивших собственно ПЖ.
Токсичность препаратов железа. Первыми ле¬карственными формами Fe были пилюли, содержа¬щие соли сульфата и карбоната элемента. Создан¬ные в настоящее время и зарегистрированные к применению в России ПЖ — это, в основном, соли сульфата, фумарата, глюконата закисного (двухва¬лентного) Fe и комплекс трехвалентного (окисного) Fe с полимальтозой. В публикациях послед¬них лет приводится классификация ПЖ, основанная на различии механизмов всасывания Fe из ионных и неионных соединений. Согласно последней, к ионным железосодержащим относятся препараты на основе солей, как правило, двухвалентного Fe и на основе полисахаридных комплексов с Fe. К неион-ным (к препаратам, как принято считать, «нового поколения») относятся соединения на основе гидро-ксид-полимальтозного комплекса и трехвалентного Fe. Удельный вес неионных железосодержащих пре¬паратов в структуре ПЖ, и особенно растворимых форм, пока, к сожалению, невелик.
Клиническая картина отравлений препарате ми железа. В результате многогранного повреждающего действия избытка Fe на организм поражаются практически все органы и системы. Как уже упоминалось, избыток Fe оказывает прямое коррозивное действие на слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок, это действие сопровождаете, развитием некрозов, перфорацией стенок этих органов, что приводит к ранним и поздним кровотечениям пропотеванию плазмы в просвет кишечника, плазморрее. Клиническими проявлениями этого действия, являются болевой, геморрагический (рвота кровью, мелена при тяжелых и крайне тяжелых отравлениях) гиповолемический синдромы.
Механизмы некроза гепатоцитов и синдрома цитолиза описаны выше, клинически поражение органа, выполняющего столь важную функцию де-токсикации при остром отравлении, проявляет себя печеночной недостаточностью, а самым манифест¬ным синдромом несостоятельности гепатоцита явля¬ется геморрагический, развивающийся через 12—18ч после отравления.
Клинически поражение сердечно-сосудистой сис¬темы проявляет себя порозностью капилляров, вазодилатацией, нарушениями «венозного крово -обращения», гипоциркуляцией, гиповолемией, гипотензией, кардиогенным шоком.
Системная гипотензия, кумулирование Fe в тубулярном аппарате почек и подкапсульном простран¬стве в итоге приводят к острой почечной недостаточ¬ности.
Что касается системы крови, основные измене¬ния наблюдаются в системе гемостаза (происходит снижение продукции тромбина, синтеза факторов свертывания и противосвертывания), проявляющие себя гипокоагуляционным синдромом и кровотечени¬ями. В общем анализе крови, как правило, наблюдают лейкоцитоз, механизмы развития кото¬рого не вполне ясны и пока объясняются массивной инвазией бактериями (в основном, сидерофильной, грамотрицательной) кишечной стенки в условиях избытка Fe.
Неотложная помощь и интенсивная терапия острых отравлений ферросодержащими препара¬тами. Особенностью реанимации и интенсивной терапии при остром отравлении «химической этиоло¬гии» является необходимость одновременного прове¬дения двух основных видов лечебных мероприятий - искусственной детоксикации и симптоматической терапии, необходимой для поддержания гомеостаза, а также функций тех органов и систем, которые преимущественно поражаются данным веществом в связи с его избирательной токсичностью. Кроме того, при отравлениях ПЖ важное значение имеет специфическая антидотная терапия. Таким образом, принципами лечения отравле¬ний препаратами, содержащими Fe, являются следу¬ющие: 1) стабилизация состояния больного, обеспе¬чение дыхания, стабилизация гемодинамики, борьба с обезвоживанием, гиповолемией, шоком; 2) удаление невсосавшегося и всосавшегося яда из организма.
К способам удаления невсосавшегосяяда относят¬ся назначение рвотных средств (сироп рвотного кор¬ня) и солевых слабительных, промывание желудка и лаваж кишечника (используют 2% раствор гидро-карбоната натрия, который, переводя двухва¬лентное Fe в трехвалентное, ограничивает всасыва¬ние элемента), удаление невсосавшихся (о чем свидетельствуют данные рентгенологического иссле¬дования органов брюшной полости) таблеток с помо¬щью гастроскопа и даже (в эксквизитных случаях) лапаротомия. Сторонники последней меры, опираясь на свой опыт, сообщают о невозмож¬ности в ряде случаев полностью удалить таблетки, содержащие Fe, из-за их чрезвычайно высокой адгезивности и невероятно прочной фиксации в криптах ЖКТ. Сообщается о целесообразности направ¬ленного (с помощью рентгенологического исследова¬ния) выявления безоаров, состоящих из коагулиро¬вавших белков желудочного сока и Fe. Получение «чистой воды» при промывании желудка еще не является поводом для уверенности в полной эваку¬ации Fe.
К способам нейтрализации невсосавшегося яда, основанным на связывании Fe с помощью хелатообразователей и других средств, относится питье «яичного молока», введение через зонд в желудок 2-10 г антидота Fe - Дефероксамина (ДФО) - препарат Десферал, который прочно связывает Fe и не дает миновать элементу кишечный барьер. В отношении использования энтеросорбентов при дан¬ном виде отравлений нет единства мнений. Сторон¬ники энтеросорбции сообщают о положительных эффектах ионно-обменной смолы, окиси магния, древесного угля и полиэтиленгликоля, также относительно нового для отечественных реаниматологов сорбента - Диферрипрона. Последний, как выяснилось, эффективно мобилизу¬ет Fe сыворотки, что, наряду с невысокой стоимостью препарата, привлекает к Диферрипрону интерес ток¬сикологов при обсуждаемом виде отравлений. Некоторое разочарование в препарате вызывают дан¬ные о том, что он, в отличие от Десферала, не оказывает существенного влияния на пул ферритина и гемосидерина и удаляет, кроме Fe, алюминий, цинк, медь.
В целях инактивации уже всосавшегося яда Десферал вводят внутримышечно в количестве 2,0 г, причем большинство реаниматологов считают, что внутримышечное введение ДФО явля¬ется первоочередной мерой, за которой должны сле¬довать вышеперечисленные мероприятия по удале¬нию невсосавшегося яда. [5]

5. Отравления психотропными препаратами у детей

Острые отравления детей психотропными препаратами (наибольшее число случаев - в возрасте до 3 лет) за¬нимают ведущее место среди бытовых отравлений химической этиологии (нейролептики - аминазин, тизерцин, френа-лон, галоперидол, раунатин, транквилизаторы - элениум, седук¬сен, тазепам). Клиническая картина при этом склады¬вается из симптомов поражения цент¬ральной, периферической нервных си¬стем и внутренних органов.
Терапия острых отравлений пси¬хотропными препаратами должна быть направлена на восстановление функций сердечно-сосудистой систе¬мы и дыхания, на профилактику и лече¬ние пневмоний и трофических расст-ройств. Необходимо как можно быст¬рее вывести из организма лекарствен-ные препараты. На догоспитальном этапе неоднократно промывают желу-док через зонд независимо от времени, прошедшего после приема препарата; больным в коматозном состоянии предварительно проводят интубацию трахеи. Для поддержания функции сер¬дечно-сосудистой системы и восста¬новления функции дыхания очищают полость рта и верхние дыхательные пу¬ти от слизи и слюны с помощью элект¬роотсоса. При нарушении дыхания по центральному типу необходима искус¬ственная вентиляция легких (ИВЛ). В стационаре повторно промывают желу¬док, проводят форсированный диурез (глюкозосолевые растворы из расчета 100-200 мл/кг массы тела) при посто¬янном контроле за количеством выде-ляющейся мочи. Одновременно для усиления выделительной функции по-чек назначают диуретики (фуросемид). Кроме того, проводят коррекцию элек¬тролитного баланса, определяют гематокритное число, содержание гемогло¬бина, измеряют центральное венозное давление, мозговой кровоток, внутри¬черепное давление. Хорошие результа¬ты дает применение детоксикационной гемосорбции.
Неотложные мероприятия при отеке мозга должны быть направлены на купирование судорожного статуса; восстановление гемодинами¬ки, устранение гипоксии и гипертер¬мии, коррекцию энергетического ба¬ланса, обменных нарушений и надпочечниковой недостаточности; десен-сибилизацию организма; уменьшение внутричерепного давления и усиление компенсаторных механизмов.
Для купирования судорожного ста¬туса применяют: ГОМК (разовая доза -50-70 мг/кг, суточная - до 200), седук¬сен - 0,5% раствор (0,3-0,5 мг/кг), гексенал - 1% раствор (1 мл/кг), а также мышечные релаксанты (листенон, ту-бокурарин, тубарин) с интубацией и переводом на ИВЛ; необходимы также фенобарбитал с дифенином 3-4 раза в сутки в равных количествах (разовая суммарная доза до года - из расчета 1 мг на год жизни). При нарушении гло¬тания препараты можно вводить через зонд. Кроме того, назначают антелеп-син или клоназепам (1,5-2 мг/сут. в 2-3 приема), депакин или конвулекс (20-50 мг/кг в сутки).
В комплексе интенсивной терапии судорожного статуса важное значение имеет инфузионная терапия, включаю¬щая дегидратацию и регидратацию. При этом решающим условием ус¬пешного его купирования является правильное соотношение дегидратационных и регидратационных компо¬нентов. Начинают с дегидратации салуретиками (лазикс 2-4 мг/кг, до 8-10 мг/кг в сутки и более). Длительное при¬менение больших доз лазикса может вызвать гиповолемию,нарушение элек¬тролитного баланса и ухудшение мик¬роциркуляции. В этих случаях применя¬ют плазмозаменители (альбумин, реополиглюкин). Если функция нижних от-делов ствола головного мозга не нару¬шена, для снижения внутричерепного давления можно сделать спинномозго¬вую пункцию. Регидратационная тера-пия необходима для восстановления объема циркулирующей крови и улуч-шения гемодинамики, для детоксикации, обеспечения парентерального пи-тания. Общее количество растворов, вводимых внутривенно, составляет от 30 до 80 мл/кг, при этом соотношение коллоидов (плазма и плазмозаменители) и кристаллоидов (глюкозосолевые растворы) должно быть 1:3. Коррекцию гиповолемии (при отсутствии симпто¬мов сердечной недостаточности) луч¬ше начинать с раствора, приготовлен¬ного из сухой (свежезамороженной) плазмы, в дозе 10-15 мл/кг. Это приво¬дит к увеличению объема циркулирую¬щей крови, улучшению гемодинамики, повышению коллоидно-осмотического давления в сосудах, оказывает дегид¬ратирующее действие на мозг.
При нарушении микроциркуляции целесообразно вводить реополиглю-кин в дозе 10-15 мл/кг. В перфузион-ную жидкость добавляют кортикосте-роиды (гидрокортизон - от 10-15 до 30-40 мг/кг, преднизолон - 8-10 мг/кг, дексаметазон - 1,5 мг/кг в сутки), ко-карбоксилазу, АТФ, аскорбиновую кис¬лоту, витамины группы В, ноотропил (20% раствор в дозе 100-200 мг/кг внутривенно). После купирования су¬дорожного статуса отмену гормональ¬ных препаратов производят в течение 3-5 дней.
Для устранения гипоксии головного мозга проводят адекватную легочную вентиляцию своевременным перево¬дом на ИВЛ, особенно при судорожном статусе. Необходимы очистка полости рта и верхних дыхательных путей, пози¬ционный дренаж бронхов, перкуссион¬ный массаж грудной клетки, постоян¬ная оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация. Применяют вазоактивные препараты - кавинтон, компламин (по 1 мг/кг в сутки), трентал (3-5 мг/кг в сут¬ки), курантил (0,2 мг/кг в сутки), блока-торы кальциевых каналов - нифедипин (1-5 мл/сут), антиоксиданты - витамин Е (1 мг/кг), антигипоксанты - актовегин (200 мг внутривенно).
Всем детям, перенесшим острое отравление психотропными пре-паратами, осложненное отеком мозга с судорожным статусом, необходимо противосудорожное лечение.
Следует помнить, что своевремен¬ными мерами по детоксикации удается предотвратить развитие стойких по¬следствий отравления. Использование детоксикационной гемосорбции со¬кращает период пребывания больных в коме в 2-3 раза и предупреждает раз¬витие соматических осложнений. [2]

6. Наркотики

В Рекомендациях в качестве критериев, помогающих правильно поставить диаг¬ноз при интоксикации опиатами, приво¬дятся: миоз, нарушения сознания различ¬ной степени выраженности (вплоть до комы), редкое дыхание, гипотермия, ар¬териальная гипотензия, признаки отека легкого, судороги.
Дополнительный признак, свидетельст¬вующий об опиатной интоксикации (в том числе передозировке при наркотической зависимости), — следы от инъекций на коже в типичных местах. У пациента мо¬жет внезапно возникнуть апноэ как в тече¬ние первых минут после поступления пре¬парата в организм (при внутривенном введении), так и спустя 1-4 ч (при пероральном приеме). Кроме того, у больных, длительное время пребывающих без соз¬нания, развивается жизнеугрожающее осложнение - пневмония (аспирационная и внутрибольничная).
При отравлении опиатами может отме¬чаться острая гипогликемия, ведущая к рабдомиолизу и развитию острой по¬чечной недостаточности (в рамках так на¬зываемого миоглобинурического нефро¬за). В связи с этим в Рекомендациях подчеркивается необходимость мониторирования содержания глюкозы в крови, а также контроля частоты сердечных со-кращений, АД, показателей электролит¬ного гомеостаза.
Наркотические препараты, изготовляе¬мые на основе индийской конопли (Cannadis sativa), не являются лекарст¬венными средствами, злоупотребление же ими широко распространено, что объясняется простотой их получения и от¬носительной дешевизной. Таким обра¬зом, случаи интоксикации, в результате употребления каннабиоидов (марихуаны, гашиша) часто встречаются в практике интерниста.
Согласно Рекомендациям ВОЗ, харак¬терными симптомами интоксикации каннабиоидами являются: эйфория, сон¬ливость, при приеме высоких доз — немо¬тивированное чувство страха; беспокой¬ство; тахикардия; неустойчивость при ходьбе; галлюцинации; нечеткая речь; ка-шель (при курении сигарет, содержащих наркотик, или при его вдыхании).
Если имела место инъекция каннабиоида, то клиническая картина интоксикации может быть более выраженной: интенсив¬ная головная боль; головокружение; на¬рушение дыхания; повышение температу¬ры; артериальная гипотония; нарушения сознания.
В качестве основного антидота исполь¬зуется налоксон, введение которого аб¬солютно необходимо при частоте дыха¬тельных движений менее 10 в минуту. Стандартная доза препарата при внутри¬мышечном введении — 0,4 мг. При отсутст¬вии эффекта (восстановления нормаль¬ной частоты дыхательных движений в те¬чение 2—3 мин) от первой дозы антидота, введенного внутримышечно, следует по¬вторить инъекцию в той же дозе. Если вве¬дение 4 стандартных доз налоксона не привело к нормализации частоты и глуби ны дыхательных движений, то необходимо продолжать лечение.
При назначении налоксона внутривен¬но первая доза (для взрослых пациентов) составляет 0,4—2 мг При отсутствии эф¬фекта можно вводить препарат каждые 2—3 мин до нормализации дыхания или до достижения максимально допустимой дозы (10 мг). Если отмечается положи¬тельная динамика, то производят непре¬рывную внутривенную инфузию данного препарата со скоростью 0,4—0,8 мг/ч. Оценив состояние пациента спустя 10 ч после начала терапии, можно решать во¬прос о ее продолжении. Максимальная продолжительность внутривенной инфузии — 48 ч. Доза налоксана у детей не должна превышать 0,01 мк/кг; максималь¬но допустимая доза для детей - 0,1 мг/кг.
При курении сигарет с наркотиком симптомы манифестируют в течение 10 мин и сохраняются 2-3 ч, при приеме каннабиоида per os - спустя 30-60 мин и сохраняются в течение 2-5 ч.
На госпитальном этапе рекомендуется наблюдать за дыхательной деятельностью и величиной АД; промывание желудка при пероральном поступлении препарата не¬целесообразно. Возможно назначение активированного угля и обильного питья. При галлюцинациях у пациента показана внутримышечная инъекция хлорпромазина в дозе 50—100 мг (для взрослых). Неправильное применение ненаркоти¬ческих анальгетиков и злоупотребление ими - весьма распространенное явле¬ние. Так, до 92% посетителей аптек при появлении любой боли не обращаются
к врачу и ограничиваются лишь приемом анальгетического препарата, при этом, как правило, пациент не руководствуется инструкцией, что часто приводит к превы¬шению максимальной суточной дозы уже в первые 4—6 ч после болевого приступа (В.Шухов, Дж.Харпер, 1999). Широко рас-пространены (особенно в определенных возрастных группах) прием ненаркотиче¬ских анальгетиков (с профилактической целью), а также различные нарушения правил приема препаратов, в том числе использование -их не по назначению. Своевременная диагностика и лечение интоксикаций ненаркотическими аналь¬гетиками очень важны.
При острых ситуациях нужно руководст¬воваться унифицированными стандартами, которые включают в себя терапевти¬ческие меры с доказанной эффективно¬стью. Использование Рекомендаций ВОЗ будет способствовать повышению точно¬сти диагностики и эффективности лечения отравлений. [6]

7. Отравление витамином D, клофелином

Отравления витамином D. Витамин D (D2-кальциферол, или эргокальциферол, и D3-холе-кальциферол) регулирует обмен фосфора и каль¬ция, содействует их всасыванию в кишечнике и отложению в кости, с чем связано его лечебное действие. Передозировка витамина D сопровож-дается гиперкальциемией, гипокалиемией и нако¬плением в организме лимонной кислоты. Гиперкальциемия приводит к нефрокальцинозу, отло-жению лимоннокислых солей кальция в тканях - эпифизарной части трубчатых костей, миокар¬де, сосудистой стенке и др. Возможны нару-шения со стороны ЦНС и адренергические реак¬ции. Патогенетическим подходом к лечению это¬го отравления считают назначение кортикостероидов.
Клиническая картина отравлений витамином D отличается полиморфизмом, что нередко за¬трудняет диагностику. Сердечно-сосудистые нару¬шения встречаются практически у всех больных и прежде всего характеризуются повышением АД (до 140/100—210/140 мм рт. ст.), кроме того, име¬ют место боли в области сердца и бледность кож¬ных покровов. По данным электрокардиографии у трети больных определяется брадикардия, в час¬ти случаев - признаки гиперкальциемии, а так¬же диффузных изменений миокарда с ухудшени¬ем его кровоснабжения. На реоплетизмограммах отмечается гипокинетический тип кровообраще¬ния со снижением сократительной функции серд¬ца и повышением общего периферического сосу¬дистого сопротивления.
Типичны также нарушения со стороны ЦНС, что проявляется слабостью, головной болью и го¬ловокружением в сочетании со стойким субфеб¬рилитетом; возможно появление шума в ушах и снижение слуха. Часты желудочно-кишечные рас¬стройства в виде тошноты, рвоты и запоров; реже встречаются сухость во рту, жажда и боли в живо¬те. Остеопатия сопровождается костно-мышечными болями, особенно в области голеностопных и локтевых суставов, а также нижней челюсти.
Печеночно-почечные нарушения проявляются полиурией, поллакурией, гепатомегалией и боле¬выми ощущениями в правом подреберье. Харак¬терна гипостенурия (до 1003—1010) и протеинурия (от следов белка до 0,16 г/л). Более чем у по¬ловины больных развиваются стойкие нефроток-сические проявления с повышением уровня креатинина и мочевины в крови в 2-5 раз по сравне¬нию с нормой, длящиеся, как правило, в течение всего срока пребывания больных в стационаре (до 2 мес.). Указанные лабораторные отклонения со¬четаются с резкими изменениями данных функ¬циональных почечных проб - Реберга, Зимниц-кого, результатов радионуклидной ренографии и эхолокации почек.
Как правило, умеренно (в 2,5-2 раза) повыша¬ется активность печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ЛДГ), а при эхолокации печени отмечают¬ся ее увеличение, деформация и диффузные оча¬говые изменения. Снижаются клиренсовая и жел-чевыводящая функции печени, нарушается пече¬ночная гемодинамика, определяются признаки перихолецистита. Увеличивается селезенка. Затем складывалась картина, близкая к таковой хрони¬ческого гепатита.
У большей части больных имеют место уме¬ренно выраженная анемия и заметное увеличе¬ние СОЭ, зависящее от степени анемизации боль¬ных. Типичны инъекции склер, резь в глазах и боли в глазных яблоках.
Указанные клинические проявления сопрово¬ждаются соответствую- щим их выраженности по¬вышением уровня в крови витамина D, который на 5-25-е сутки от госпитализации составлял от 98 до 6215 мгк/мл, то есть был в 2,5-16 раз вы¬ше нормы. Содержание кальция в крови увели¬чивалось в среднем в 1,5 раза (от 1,5 до 3,3 ммоль/л).
Лечение отравлений витамином D проводится на фоне безкальциевой диеты (исключение мо¬лочных продуктов и т. п.). При использовании в качестве детоксикационных мероприятий гемо-сорбции и гемодиализа мы обнаруживали их низ¬кую эффективность - клиренс витамина D не превышал 10-20 мл/мин, а после проведения ис¬кусственной детоксикации указанными методами в первые часы и в ближайшие дни заметного сни¬жения уровня в крови препарата не наступало.
Клофелин является высокоактивным гипотензивным препаратом, используемым внутрь или паренте¬рально. В криминальных случаях его добавляют в различные напитки, чаще в спиртные, в виде рас¬творов, содержащих в тюбик - капельницах объе¬мом 1,5 мл препарат в концентрации 0,125, 0,25 или 0,5% (глазные капли), где доза клофелина со-ответственно в 10, 25 и 50 раз превышает тако¬вую в ампулах для внутримышечного введения.
Клинические признаки отравления характери¬зовались жалобами больных на резкую слабость, сонливость, сухость во рту, либо отмечалось стопорозное состояние различной глубины; имели место амнезия на события, происходившие после приема яда. У всех больных наблюдались артери¬альная гипотония (АД 70/40—100/50 мм рт. ст.) и выраженная брадиаритмия, которая в наиболее тяжелых случаях достигала 20—30 уд/мин, а также умеренный миоз. Указанные проявления сохраня¬лись в течение 2—3 сут. Лечение состоит в проведении форсированного диуреза и коррекции брадикардии с помощью атропина (до 1-4 мл 0,1% раствора в сутки внут¬ривенно, внутримышечно) или изадрина (1-2 таблетки под язык, при необходимости повторно). Коррекция брадикардии у всех больных нормали¬зует гемодинамические показатели.
Отравления витамином D носят под острый характер, что характеризуется особой длительно¬стью токсикогенной стадии (до нескольких меся¬цев) и требует использования в этих случаях про¬граммных детоксикационных мероприятий, вклю¬чающих повторное применение сорбционных ме¬тодов очищения крови и желудочно-кишечного тракта.
При отравлениях витамином D противопо¬казано использование форсированного диуреза
(усугубляет тяжесть клинических проявлений за¬болевания), больших доз витамина Е и кортикостероидов, вызывает отрицательную клинико-ла-бораторную динамику). Гипербарическая оксигенация при данной патологии способствует улуч¬шению качества лечения. Патогенетическим подходом к лечению от¬равлений клофелином является восстановление нормальной частоты сердечных сокращений, что приводит к нормализации гемодинамических пока¬зателей и улучшению состояния больных в целом. [4]
Алгоритм лечебных мероприятий при отравлениях лекарственными веществами

Заключение

Существует несколько путей профилактики по¬бочных эффектов у лекарственных препаратов. Необ¬ходимо избегать применения их у больных с по¬ражением почек и назначать препараты других групп. Например, если позволяет клиническая ситуация, заменить аминогликозиды на антибиоти¬ки цефалоспоринового или фторхинолонового ря¬да, дигоксин на дигитоксин и т. д.
При на¬личии хронической почечной недостаточности не¬обходимо изменять режим (интервалы) дозирова¬ния препарата в соответствии с увеличением периода полувыведения либо уменьшать суточ¬ную (разовую) дозу препарата, а при тяже¬лой почечной недостаточности использовать оба приема. При применении лекарств сле¬дует определять содержание креатинина в крови до и в процессе лечения. Наконец, оптималь¬ным способом избежать побочных эффектов яв¬ляется динамическое определение концентрации препарата в крови в процессе лечения с после-дующей коррекцией дозы препарата.
Одним из направлений профилактики побочных действий лекарственных средств может быть использование знаний в области фармакокинетики и фармакогенетики. Оказание своевременной квалифицированной специализированной помощи при отравлениях лекарственными препаратами имеет огромное социальное значение, поскольку позволяет избежать тяжелых последствий отравления, резкого ухудшения здоровья и инвалидизации. Роль и значение стационарной помощи пациентам в условиях нашей страны остаются весьма высокими.

Литература

1. Астафьев В.А. Особенности применения некоторых лекарственных форм в условиях стационара/ Медицинская сестра. 2002 №5. с. 43
2. Бондоренко Е., Шадрин В., Лосев С. Клиника и лечение острых отравлений психотропными препаратами у детей раннего возраста/ Врач. 1997. №3. с. 20 – 21
3. Лопатин А.С. О проблеме побочного действия лекарств/ Терапевтический архив. 1992. №10. с. 7
4. Лужников Е.А. и др. Клинические проявления, диагностика и лечение редких форм острых лекарственных отравлений/ Терапевтический архив. 1998. №10. с. 66 – 68.
5. Соболева М.К.. Кольцов А.В. Острые отравления ферросодержащими препаратами детей/ Педиатрия. 2002 №5. с. 74 - 79.
6. Фомин В. Диагностика и лечение острых отравлений наркотическими препаратами/ Врач. 2001 №5 с. 32.


Скачиваний: 1
Просмотров: 0
Скачать реферат Заказать реферат