Лапароскопическая герниопластика

Грыжи – одно из самых распространенных заболеваний человека — наблюдаются у 2-4% населения. В хирургических стационарах до 10% составляют пациенты с грыжами живота различной локализации.

ВНИМАНИЕ! Работа на этой странице представлена для Вашего ознакомления в текстовом (сокращенном) виде. Для того, чтобы получить полностью оформленную работу в формате Word, со всеми сносками, таблицами, рисунками (вместо pic), графиками, приложениями, списком литературы и т.д., необходимо скачать работу.

Лапароскопическая герниопластика
Грыжи – одно из самых распространенных заболеваний человека - наблюдаются у 2-4% населения. В хирургических стационарах до 10% составляют пациенты с грыжами живота различной локализации. Грыжи живота традиционно относятся к заболеваниям хирургического профиля, исходя из того, что только хирургическая пластика способна устранить дефекты в тканях брюшной стенки. Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире. В США ежегодно оперируют около 700 тыс. больных по поводу паховых и бедренных грыж (Милликан, Дезиль, 1996). В нашей стране, по данным М.И. Кузина 1991 г. Производится до 600 тыс. операций грыж в год. К сожалению проблема лечения грыж сегодня не решена. Среди хирургов до сих пор нет единого мнения о наиболее целесообразных способах оперативного лечения грыж. К настоящему времени предложено свыше 300 способов грыжесечения и их модификации. Однако частота рецидивов, по литературным данным, при паховых и бедренных грыжах, варьирует от 3 до 16%, а при трудных (сложных) формах грыж, рецидивных и ущемленных грыжах рецидивы наболюдаются в 16-35% случаев. Не редко допускаются дагностические ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах обследования и лечения, в связи с чем выполнение радикальных операций грыж не редко задерживается, что ведет к развитию осложнений, а при ущемленных грыжах, по данным многих авторов, послеоперационной летальности от 3 до 14% и выше. Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения грыж являются поздняя обращаемость больных за хирургической помощтью, пожилой и преклонный возраст больных, лечебно-тактические, технически и диагностические ошибки, выполнение оперативных вмешательств без учета многообразия видов и форм грыж, что ведет к выбору неадекватного способа оперативного вмешательства, следовательно к ухудшению исходов лечения с возникновением истинных и ложных рецидивов грыж..
«На паховое грыжесечение, - писал Флеров (1927г), - нельзя смотреть как на операцию очень несложную и неважную. Она имеет свои подводные камни, которые нужно знать для того, чтобы их избегнуть». Грыжесечение – ответственное оперативное вмешательство. Его не следует поручать малоопытным хирургам, недостаточно владеющим техникой выполнения такой операцией. А.В. Мартынов (1926г) подчеркивая качество техники операции грыжесечения, считал ее одной из наиболее деликатных операций. Грыжа живота - это выхождение или выпячивание органов брюшной полости через дефекты или «слабые» места брюшной полости вместе с париетальной брюшиной при непременной целости наружных покровов кожи.
Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века Е. Бассини и Н. О. Мерси. Они первыми указали на важность соблюдения нормальных анатомических соотношений при пластике и привлекли внимание хирургов к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, показав ключевую роль этих структур в профилактике рецидивов. На основе классического способа паховой герниопластики Бассини были разработаны множество методов, основой которых явилось укрепление вышеуказанных анатомических образований. Некоторые из них доказали свою состоятельность и широко применяются в хирургической практике. Тем не менее частота рецидивов грыж после хирургического лечения достигает 10% первичных и до 30% - при повторных операциях (Тоскин 1983г, Фингерхут 1995г, Хетзер 1999г.).
Появление полипропилена в качестве протезного материала и развитие видиолапароскопической техники позволили по новому взглянуть на грыжесечение. С конча 80-х гг. были разработаны различные лапароскопическое методики укрепления задней стенки пахового канала. Частота рецидивов по большинству источников не превышает 2%. Имнно малая травматичность и короткие сроки реабилитации сделали лапароскопическую герниопластику популярной, а некоторые клиники считают ее методом выбора практически при любых видах паховых грыж (Лучевич О.Е. 1996г.).
К сожалению в силу объективных и субъективных причин лапароскопическая герниопластика на территории Брянска и Брянской области до настоящего времени не выполнялась. Слеует отметить, что имеет определенное значение стоимость как самой эндовидеохирургической техники, так и специфического инструментария для выполнения данных операций. Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж является патогенетически обоснованный подход, предполагающий протезирование задней стенки пахового канала без натяжения собственных тканей. Мы располагаем опытом первой трансобдоминальной предбрюшинной лапароскопической герниопластики.
Больной К., 52 лет, вес 73 кг, рост 175 см поступил в отделение эндовидеохирургии Брянской областной больницы №1 3.11.2003 г. для планового оперативного вмешательства по поводу правосторонней прямой паховой грыжи. При поступлении больной предъявлял жалобы на грыжевое выпячивание в правой паховой области. Со стороны органов грудной клетки отклонений от нормы нет. A/Д – 130/80 мл.рт.ст., пульс 73 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Анализы крови, мочи без отклонений от нормы. Status localis: в правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размером 2 × 4 см., при пальпации мягкоэластической консистенции, болезненное, наружное кольцо пахового канала до 1 см. в диаметре. Симптом «кашлевого толчка» положительный.
6.11.2003г. проведено плановое оперативное лечение. Эндотрахеальная тотальная внутривенная анестезия с АВЛ - РО – 6. Зонд в желудок. Вводный наркоз – реланиум – 10 мг., клофелин – 0,1 мг., тиопентал – Na – 400 мг., листенон – 180 мг. Интубация без особенностей интубационной трубкой диаметром 8,5 мм. Основной наркоз – фентнил – 0,4 мг., дроперидол – 5 мг., калипсол – 200 мг., тиопентал Na – 400 мг. – капельно. Релаксация - ардуан 8 мг. Вентиляция ОД – 600 МВЛ – 8,8л. + 12/0; РСО2 - 12 мм. + 18/0. Инфузия - физиологический раствор – 1000,0, раствор Рингера – 400,0. Длительность операции - 100 мин. Течение анестезии стабильное, по окончании операции внутривенно-капельно эуфеллин 2,4% - 10,0, атропин -0,1% - 1,0, прозерин 0,05% - 7,0, кардиамин 2,0. Контактен, тонус восстановлен, экстубирован. А/Д 120/80 мл.рт.ст., пульс 84 в 1 мин., ч.д.д. – 18 в 1 мин. Транспортирован в палату под наблюдение мед. персонала.
Для работы в брюшную полость вводился СО2 при помощи иглЫ Вереша через пупочную точку для создания карбоперитонеума при давлении 12 мм.рт.ст. Рабочие троакары вводились под контролем зрения в точках на уровне пупка, латеральнее прямых мышц живота (рис. 1,). Создавалось положение Тренделенбурга., что обеспечивало смещение внутренних органов и освобождало зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон (рис. 2). Разрез брюшины осуществлялся огибающей. Разрез брюшины осуществлялся огибающий медиальную и латеральную паховые ямки П-образный. Брюшина тупо и частично остро с использованием коагуляции, отсепаровывалась к низу с выделением грыжевого мешка до уровня бедренной ямки. После рассечения брюшины и выделения грыжевого мешка осуществлялась пластика синтетическим протезом фирмы «Линтекс» с фиксацией его герниостеплелом фирмы «МАРТ», с подведением его под семенной канатик (рис. 3.). По окончании пластики производилась проверка надежности гемостаза, санация брюшной полости и перитонизация имплантата. Целостность брюшины восстанавливалась при помощи металлических скрепок. Послеоперационный период протекал без особенностей. Максимальная температура тела 37,20С. Из жалоб отмечал болезненность при пальпации в области пахового треугольника, отек мошонки со стороны операции без признаков гематомы.
Больной был выписан на 4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде назначались ненаркотические анальгетики и антибиотики. Судьба пациента прослежена в течение одного месяца. Рецидива грыжи не выявлено.
Осложнения лапароскопической герниопластики
1. Гидроцеле (водянка оболочек яичка) – может возникнуть после лапароскопического иссечения застарелой косой пахово-мошоночной грыжи. Риск осложнения ниже, если грыжевой мешок пересекают на уровне глубокого пахового кольца и оставляют его на мете. Гидроцеле обычно проходит самостоятельно в течение трех недель.
2. Невралгия – может быть следствием повреждения латерального кожного нерва бедра или бедренно-полового нерва (боли в мошонке). Чтобы избежать подобных осложнений стараются не накладывать скобки горизонтально на подвздошно-лобковый стяж, особенно латеральнее глубокого пахового кольца. Невралгия , как правило, проходит самостоятельно, в течение 2-3 недель.
3. Рецидивы – встречаются при использовании слишком маленького лоскута сетки, и при отказе от закрепления сетки скобками или швами. Наилучшие результаты дает пластика грыжевых ворот достаточно большим лоскутом сетки, захватывающим надпузырную и паховые ямки.
4. Повреждения бедренной артерии и вены – редкое осложнение. Его можно избежать если не рассекать ткани ниже подвздошно-лобкового тяжа.
Заключение: после лапароскопической герниопластики вступают в силу все преимущества малоинвазивных вмешательств: отсутствует необходимость назначения в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, не используются перевязки, пациент быстро возвращается к обычному жизненному ритму. Эндовидеохирургическая герниопластика может успешно применяться у больных с паховыми грыжами, что и показывает наш первый опыт лечения пациента с данной патологией.

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Рисунок 3.


Скачиваний: 1
Просмотров: 0
Скачать реферат Заказать реферат