Апластические анемии

Апластическая анемия — состояние, характеризующееся снижением гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко- и тромбоцитопении.

ВНИМАНИЕ! Работа на этой странице представлена для Вашего ознакомления в текстовом (сокращенном) виде. Для того, чтобы получить полностью оформленную работу в формате Word, со всеми сносками, таблицами, рисунками (вместо pic), графиками, приложениями, списком литературы и т.д., необходимо скачать работу.

Апластические
анемии

Апластическая
анемия - состояние, характеризующееся снижением гематопоэтической активности
(депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко- и
тромбоцитопении.


Этиологии и
патогенез. Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда
миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических веществ -
бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств - хлорамфеникола
(левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин),
мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата),
алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других средств.
Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение,
антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других -
проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности
к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с
генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например, к
хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от
дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их
принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности
эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается
развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых
близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными
веществами угнетения кроветворения с иммунными меха низмами появлением антител
к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической
ане-мии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности
вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре
лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна - Барра, пар-вовирусом.


Существует и
наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони.


Более чем у
половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы - это так
называемая идгопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе
идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный
с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных
лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование
эритро-цитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и
пролиферацию гематопоэтических предшественников.


Предполагают
также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний
дефект) ство-ловой клетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения у
больных после трансплантации им алло-генного костного мозга, содержащего
нормальные ство-ловые клетки. Существуют экспериментальные данные,
свидетельствующие о значении для развития апласткче-ского процесса и нарушений
микроокружения - первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако
суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность.
Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы
неодинаковы.


Клиническая
картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл остро и иметь
быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно.
Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При физическом
исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия,
выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагический синдром
соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные высыпания на коже
и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения.
Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения - ангины, пневмонии,
инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.

Л а б о р а
т о р н ы е д а н н ы е.

Гематологическими
признаками аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация
гемоглобина может падать до 20 - 30 г/л), лейкопения (нейтропения с
относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения
тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм'
отмечается примерно у 60 - 65 % больных), число ретикуло-цитов снижено.
Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение
трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев отмечается повышение уровня
фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и
эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо
существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен).
СОЭ обычно увеличена до 40 - 60 мм/ч.


При пункционной
биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащих клеток
(миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при гистологиче-ском исследоваиии
отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже если
биопсию производят в разных местах, то она не отражает состояние всего костного
мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки кроветворения (регенерации),
содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно
опустошенного костного мозга.


При быстром
прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, при
хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдается
полное выздоровление.


Апластическая
анемия Фанкони - наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся по
аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет,
характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также рядом
соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами формирования
скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией,
глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее
выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается
склонность к развитию острого лейкоза.


Диагноз и
дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при снижении в
крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцито-пения).
Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и
В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция: при
обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия
исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют
морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного
В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность
эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества
бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции
скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию
костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом
лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение
активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает
диагноз апластической анемии.


Апластическую
анемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической цитопенией. Для
диагностики иммунной цитопении имеют значение обнаружение увеличенной
селезенки, положительные проба Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба,
нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге.


Отграничение
апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновых
форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на отсутствии при
апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза,
увеличения селезенки.


Лечение и
прогноз. Лечение направлено на коррек-цию цитопенического синдрома и
костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все
лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная
чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При тяжелой
анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при выраженной
тромбоцитопении и геморрагиях - переливания тромбоцитарной массы (лучше от
одного донора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого
спектра действия.


Наиболее
перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является трансплантация
аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенам костного мозга. Транс-плантация
костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми,
прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 °
10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'!л, количества ретикулоцитов после коррекции
менее чем 1 % и числа клеток костного мозга менее 25 % от общего объема).
Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть ранней, когда
аллоиммунизация вслед-ствие заместительной терапии еще невелика (подробнее о
трансплантации).


В случаях
невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолоном в
высоких дозах (60 - 80 мг/сут), пои отсутствии эффекта - в небольших дозах, в
основном с гемостатической целыо.


У ряда больных
(по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешной спленэктомия
(в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Сплен-эктомия показана
при менее тяжелых формах болезни - отсутствии большой кровоточивости и
признаков сепси-са. Эффект наступает через 2 - 5 мес после операции, но кровоточивость
обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими
гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).


Для лечения
апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин, по данным
зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитар-ного глобулина
эффективно у 40 - 50% больных, что позволяет рекомендовать его на ранних этапах
лечения. По опыту отечественных гематологов антилимфоцитарный глобулин
целесообразно назначать после спленэктомии (при ее неэффективности или как
подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин
отечественного производства вводят внутривенно по 120 - 160 мг 10 - 15 раз.

Список
литературы

Для подготовки
данной работы были использованы материалы с сайта http://med-lib.ru/



Скачиваний: 1
Просмотров: 0
Скачать реферат Заказать реферат